気管切開

気管切開：気道確保のための外科手術

気管切開は、呼吸困難などの際に気道を確保するための外科手術です。首の前面を切開し、気管に直接開口部を作り、チューブを挿入することで呼吸を補助します。この手術は、上気道が物理的または機能的に閉塞した状態、長期間の人工[[呼吸]]が必要な状況、そして自力で喀痰を排出できない場合などに用いられます。

手術の概要と歴史

気管切開の歴史は古く、6000年以上前にまで遡ります。しかし、成功率が低く、確実な成功例が記録に残るのは1546年になってからです。現代の手術方法は1921年に確立され、その後、経皮的気管切開などの低侵襲な方法も開発されました。現在では、長期の人工[[呼吸]]が予想される場合など、積極的に早期に気管切開が行われるケースが増えています。

気管切開により、鼻や口を介さずに呼吸が可能となります。一方、声帯を空気が通過しなくなる、あるいは流量が減少するため、発声は困難または不可能になります。そのため、スピーキングカニューレなどの補助器具が用いられることもあります。

手術後、ストーマ（開口部）は通常、チューブを抜去して創傷被覆剤を貼ることで、約1週間から10日で自然に閉鎖します。

気管切開の適応

気管切開の主な適応は以下の3点です。

1. 機能的または物理的な上気道閉塞: 反回神経麻痺、重度の顔面外傷、腫瘍、熱傷、炎症など様々な原因で上気道が閉塞した場合。緊急性の高い場合は、輪状甲状靱帯切開が優先されます。
2. 長期間の人工[[呼吸]]のための気道確保: 昏睡状態や大手術後など、長期にわたる人工[[呼吸]]が必要な場合。気管切開により、鎮静薬や昇圧薬の投与量を減らし、ICU入院期間を短縮できる可能性があります。
3. 気管支分泌物のクリアランスの低下/不全: 肺炎などにより喀痰が増加し、自力での排痰が困難になった場合。気管切開チューブを通して分泌物を吸引することで、気道閉塞を防ぎ、呼吸状態を改善できます。

気管切開の種類と方法

気管切開には、大きく分けて以下の2種類があります。

1. 観血的気管切開 (OST): 従来から行われてきた方法で、手術室で外科医によって行われます。頸部を切開し、気管を直接切開してチューブを挿入します。下気管切開が合併症が少ないとされています。
2. 経皮的気管切開 (PDT): ベッドサイドで行える低侵襲な方法です。細い針で気管を穿刺し、ワイヤーをガイドにしてチューブを挿入します。手術室を必要とせず、迅速に行える点が利点です。Griggs法やCiaglia Blue Rhino法などが代表的な手技です。

その他、短期間の呼吸管理を目的としたmini-tracheostomyもあります。

気管切開チューブ

気管切開チューブには、単管式と複管式、カフ付きとカフなしなど様々な種類があります。複管式は内側カニューレを洗浄または交換でき、単管式は狭い気道に適しています。カフ付きは気管を密閉し、陽圧換気や誤嚥の予防に役立ちます。また、発声機能を補助するスピーキングカニューレやPassy-Muir弁なども使用されます。

リスクと合併症

気管切開は安全な手術ですが、出血、感染、皮下気腫、気管狭窄などの合併症が起こる可能性があります。特に、出血は致死的な場合もあるため注意が必要です。早期合併症としては感染、出血、縦隔気腫、気胸、気管食道瘻、反回神経損傷、チューブの位置異常など、遅発性合併症としては気管腕頭動脈瘻、気管狭窄、遅発性気管食道瘻、気管皮膚瘻などが挙げられます。PDTとOSTの比較研究では、死亡率や合併症発生率に大きな差はないとされています。しかし、気管支鏡による位置確認を怠ると合併症のリスクが高まる可能性があります。気管切開チューブの外れや位置異常も緊急性の高い合併症であり、事前に緊急時の対応計画を立てておくことが重要です。

代替手段

気管切開は気道確保の方法の一つであり、状況によってはラリンジアルマスクや気管挿管で代替できる場合があります。また、非侵襲的換気（NIV）や高流量鼻カニュラ酸素療法（HFNC）によって気管切開を回避できるケースもあります。

まとめ

気管切開は、重篤な呼吸困難に対する効果的な治療法ですが、合併症のリスクも存在します。手術を行う際には、患者の状態、リスク、ベネフィットなどを慎重に評価し、最適な方法を選択する必要があります。また、手術後のケアも重要であり、医療従事者との連携が不可欠です。

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