チカグレロル

チカグレロル（Ticagrelor）

チカグレロルは、血小板の働きを抑えることで血栓ができるのを防ぐ薬剤です。特に、冠動脈の血流が悪くなることで生じる急性冠症候群（不安定狭心症、心筋梗塞など）を経験した患者さんや、アテローム血栓症のリスクが高い陳旧性心筋梗塞の患者さんにおいて、心筋梗塞や脳卒中といった重篤な心血管イベントの再発を予防するために使用されます。日本では「ブリリンタ」という製品名で知られ、2016年9月に承認されました。

作用機序

この薬剤は、血小板の表面にあるP2Y12という受容体を阻害することで、血小板が集まって塊（血栓）を作るのを防ぎます。他の類薬とは異なり、チカグレロルはP2Y12受容体の別な場所に結合するアロステリック阻害薬であり、その結合は「可逆的」であることが特徴です。また、体内で代謝されて活性を持つ必要がないため、一部の患者さんでクロピドグレルなどの効果が低下する原因となる特定の遺伝子多型（CYP2C19）の影響を受けにくいと考えられています。

効能・効果

主な適応は、以下の疾患・状態の患者さんにおける血栓性イベントの抑制です。

経皮的冠動脈形成術（PCI）を受ける必要のある急性冠症候群（不安定狭心症、非ST上昇心筋梗塞、ST上昇心筋梗塞）
特定のリスク因子（65歳以上、糖尿病、心筋梗塞の既往、多枝病変、慢性腎機能障害など）を一つ以上持つ、アテローム血栓症のリスクが特に高い陳旧性心筋梗塞

チカグレロルは、原則としてアスピリン（アセチルサリチル酸）と併用される二剤抗血小板療法（DAPT）として用いられます。大規模な臨床試験（PLATO試験）では、急性冠症候群の患者さんにおいて、クロピドグレルと比較して、心血管関連の死亡、心筋梗塞、脳卒中の発生率を統計学的に有意に減少させる効果が示されました。

最近の研究では、心臓が原因ではない、軽度な虚血性脳卒中やハイリスクの一過性脳虚血発作（TIA）の患者さんに対するチカグレロルとアスピリンの併用療法が、アスピリン単独よりも脳卒中または死亡の発生率を低下させることが示されています（THALES試験）。ただし、この併用療法では重度の出血リスクが増加することも同時に示唆されており、個々の患者さんのリスクとベネフィットを慎重に評価する必要があります。これらの患者さんへのチカグレロルの使用に関しては、さらなる研究の結果が待たれます。

禁忌

以下の状態にある患者さんには、チカグレロルを投与できません。

活動性の出血がある方（頭蓋内出血、消化管出血など）
出血傾向のある疾患（血友病など）をお持ちの方
過去に頭蓋内出血を起こしたことがある方
中等度または重度の肝臓の機能障害がある方
チカグレロルに対して過去にアレルギー反応を起こしたことがある方
特定の強いCYP3A阻害剤（イトラコナゾール、クラリスロマイシンなど）または強いCYP3A誘導剤（リファンピシン、フェニトインなど）を服用中の方

副作用

チカグレロルを使用する上で、最も注意が必要な副作用は出血です。脳出血や消化管出血など、重篤な出血を引き起こす可能性があります。臨床試験では、消化器系出血が約3.6%、頭蓋内出血が約1%の頻度で報告されています。出血の初期症状（頭痛、吐き気、体の麻痺など）に注意が必要です。

出血以外では、息切れ（呼吸困難）が比較的多く見られる副作用です。通常は一過性で、重症度も軽度から中等度であることが多いですが、患者さんによっては持続したり、治療の変更が必要になったりすることもあります。しかし、多くの場合、息切れはチカグレロルの有効性や安全性に影響を与えず、治療を継続できるとされています。

まれではありますが、アナフィラキシーや血管浮腫といった重篤なアレルギー反応を起こす可能性もゼロではありません。

薬物相互作用

チカグレロルは、主にCYP3A4という酵素によって体内で代謝されます。そのため、CYP3A4の働きを強く抑える薬剤（例: ケトコナゾール、グレープフルーツジュース）と併用すると、チカグレロルの血中濃度が上昇し、出血リスクが増加する可能性があります。逆に、CYP3A4の働きを強める薬剤（例: リファンピシン、セイヨウオトギリソウ）と併用すると、チカグレロルの効果が弱まる恐れがあります。

また、チカグレロルはP糖タンパク質という輸送体を阻害するため、ジゴキシンやシクロスポリンなど、この輸送体によって体外に排出される薬剤の血中濃度を上昇させる可能性があります。

二剤抗血小板療法としてアスピリンと併用する際は、アスピリンの量が重要です。推奨されるのは低用量アスピリン（1日75〜100 mg）との併用であり、1日100 mgを超える高用量アスピリンとの併用は、チカグレロルの効果を低下させる可能性が示唆されています。

薬物動態

チカグレロルは口から服用すると比較的速やかに吸収されますが、バイオアベイラビリティー（体に吸収される割合）は約36%です。服用後、約1.5時間で血液中の濃度がピークに達します。主にCYP3A4によって代謝され、活性を持つ代謝物も生成されます。この代謝物も薬効を示し、血中濃度はチカグレロルの約30〜40%程度になります。体外への排泄は主に胆汁を介して糞中に行われます。

可逆的な作用機序のため、チカグレロルはクロピドグレルと比較して作用の発現が早く、また作用が消失するのも早いという特徴があります。このため、1日2回の服用が必要ですが、手術前など薬剤の効果を早く消失させたい場合に有利となることがあります。

類薬との比較

クロピドグレル: 急性冠症候群患者を対象としたPLATO試験では、チカグレロルは心血管イベント抑制においてクロピドグレルよりも優れた成績を示しましたが、非致死的な出血の発生率は増加しました。ただし、米国やアジア人患者における結果の解釈については議論も存在します。
プラスグレル: 急性冠症候群患者を対象としたISAR-REACT 5試験では、主要な心血管イベント発生率において、プラスグレルがチカグレロルよりも低いという結果が得られました。出血発生率には両剤間で統計学的な有意差はありませんでした。

研究開発

チカグレロルには、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）など特定の細菌に対する抗菌作用の可能性が基礎研究や観察研究で示唆されていますが、標準的な臨床用量での抗菌効果やヒトでの有効性・安全性については、さらなる大規模な臨床研究が必要です。

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