デルタ航空1141便墜落事故

デルタ航空1141便墜落事故は、1988年 8月31日にアメリカ合衆国テキサス州のダラス・フォートワース国際空港（DFW）で発生した航空事故です。デルタ航空のボーイング727-232Adv型機が離陸に失敗し墜落しました。この悲劇により、搭乗していた108名のうち14名が犠牲となり、76名が負傷しました。

事故機の概要

事故に遭遇した機体は、ボーイング727-232Adv型機（機体記号：N473DA）でした。1973年11月に製造され、事故発生時点での総飛行時間は43,023時間に達していました。エンジンはプラット・アンド・ホイットニー製JT8Dを搭載していました。

乗務員構成

事故機には7名の乗務員が搭乗していました。内訳は以下の通りです。

機長：ラリー・ロン・デイビス（48歳）。デルタ航空に22年以上勤務し、ボーイング727の機長としては事故当時約1ヶ月間の経験でしたが、型式機長としての総飛行時間は7,000時間を超えていました。
副操縦士：キャリー・ウィルソン・カークランド（37歳）。約9年8ヶ月の勤務経験を持ち、ボーイング727の副操縦士となってからは約8ヶ月でした。ボーイング727での総飛行時間は6,500時間を超えていました。
航空機関士：スティーブン・マーク・ジャッド（31歳）。デルタ航空での勤務歴は9ヶ月ほどで、航空機関士の資格を取得してからは約7ヶ月でした。ボーイング727での総飛行時間は3,000時間を超えていました。
客室乗務員：4名

事故発生の経緯

1141便は、ミシシッピ州のジャクソン・エヴァース国際空港を出発し、DFWを経由してユタ州のソルトレイクシティ国際空港へ向かう定期旅客便でした。ジャクソンからの飛行は順調で、中部夏時間の午前7時38分にDFWに到着しました。

午前8時30分、1141便はゲートを離れ、DFWの滑走路18Lからの離陸に向けてタキシングを開始しました。離陸許可待ちの列に並んだ後、先行機が離陸したことによる後方乱気流を避けるため、管制官の指示で約1分間待機しました。さらに乗務員は待機時間を2分に延長するよう求め、その間に約1年前に発生した別の航空事故（コンチネンタル航空1713便事故）や、乗務員間の個人的な話題に興じていました。

午前8時59分、離陸許可が得られ、機体は滑走を開始しました。しかし、メインギアが地面を離れた直後、機体は左右に激しく揺れ始め、尾翼部が滑走路に接触しました。不安定な状態のまま約200メートルほど上昇したものの、今度は右翼の先端が滑走路面に触れました。その後、エンジンが不安定な燃焼（サージング）を起こしたため十分な推力が得られず、機体は高度を維持できませんでした。結局、滑走路端から約270メートル離れた地点にあったILSローカライザーアンテナに右翼が激突し、炎上。機体は衝突後も約120メートル進み、地面に叩きつけられました。そのまま尾翼を残して約240メートル滑走し、最終的に滑走路から約980メートル離れた地点で停止しました。機首部分は大きく損傷し、右翼の火災は胴体後部へと急速に広がりました。離陸滑走開始から墜落停止まで、わずか約22秒の出来事でした。

死傷者の状況

この事故で、搭乗していた108名のうち14名が亡くなりました。犠牲者は客室乗務員4名のうち2名と、乗客101名のうち12名でした。検視の結果、ほとんどの死亡者が煙の吸引による窒息死と診断されました。特筆すべきは、ある男性乗客は一度は無事に脱出したものの、機内に取り残された妻や他の乗客を救出しようと炎上する機内に再突入し、重度の火傷を負って事故の11日後に亡くなったことです。

負傷者は合計で76名でした。機長のデイビス氏、副操縦士のカークランド氏、客室乗務員2名を含む25名が重傷を負いました。航空機関士のジャッド氏と49名の乗客は軽傷で済みました。残りの18名の乗客は無傷でした。

事故原因の調査

事故発生後、国家運輸安全委員会（NTSB）が詳細な事故調査を開始しました。

機体と操縦

事故機の残骸や目撃者の証言から、機体が離陸時に正常に上昇できず、不安定な挙動を示したことが明らかになりました。調査の結果、離陸に必要なフラップとスラット（主翼の一部を展開して揚力を増やす装置）が適切に展開されていなかったことが判明しました。パイロットが機首を強く引き上げた結果、翼の迎角が必要以上に大きくなり、十分な揚力が得られないばかりか、空気抵抗が増大しました。これによりエンジンの空気流入が乱れ、コンプレッサーストールを引き起こしました。エンジンの推力が完全に失われたわけではありませんでしたが、高い迎角による空気抵抗の増大が、機体が速度を増して安全に上昇することを妨げたと結論付けられました。

離陸警報装置（TOWS）の不作動

さらに調査が進む中で、フラップやスラットが未設定のまま離陸しようとした際に警告を発するはずの「離陸警報装置（Takeoff Warning System, TOWS）」が作動しなかったことが分かりました。この装置は、以前に誤作動を防ぐ目的でボーイング社の指示に基づき改造されていましたが、その改造が結果的に離陸時の安全確認機能を無効にしていたことが判明しました。FAAは当時、より信頼性の高いシステムへの変更を勧告していましたが、デルタ航空が自社保有する同型機にこの改良を実施していなかったことも明らかになりました。

乗務員の行動と航空会社の管理

コックピットボイスレコーダー（CVR）の分析から、離陸前の重要な準備段階で、乗務員が飛行に関係のない不必要な会話に興じていたことが判明しました。これは、離陸時のような重要な局面では飛行に必要な作業のみを行うという「ステライル・コックピット・ルール」に明確に違反していました。副操縦士は積極的に会話に参加していましたが、機長もこれを制止しませんでした。NTSBは、機長がコックピット内の規律と管理を徹底していれば、事故は回避できた可能性が高いと指摘しました。

事故後、デイビス機長とカークランド副操縦士はデルタ航空から解雇されました。しかし、調査ではパイロット個人の問題だけでなく、デルタ航空の運航乗務員管理プログラムや、パイロットの操縦技術に関する標準化と監督が不十分であった組織的な問題も浮き彫りになりました。また、FAAも過去にデルタ航空の操縦士の能力管理における問題点を認識していたにもかかわらず、その改善に向けた適切な措置を講じていなかったことが指摘されました。

最終報告書と結論

1989年 9月26日、NTSBは最終事故調査報告書を発表しました。主な事故原因として以下の2点を挙げました。

1. パイロットによるフラップ・スラットの展開忘れ：これはパイロットの不適切な訓練や規律の欠如に起因するとされました。
2. 離陸警報装置（TOWS）の不作動：装置の改造が原因で、パイロットへの最終的な警告が行われませんでした。

NTSBはこれらの原因が、デルタ航空の運航乗務員管理プログラムの実施の遅れや、FAAによる航空会社の監督における責任体制の欠如に起因すると結論付けました。調査委員会の一員であったジム・バーネット氏は、これらの組織的な問題を単なる「要因」ではなく事故の「直接的な原因」と見なすべきだと異議を唱え、その意見は最終報告書にも付記されました。

事故の影響

事故後、NTSBはパイロットに主な責任があるとしつつ、航空機関士には過失がないと判断しました。航空機関士は一時デルタ航空を退職しましたが、後に職場に復帰しています。

この事故に関する報道の中で、CVRの音声テープが一部流出した疑いが生じ、パイロット協会などから強い批判の声が上がりました。これは、事故調査におけるCVRの音声公開は法的に厳しく制限されていることを改めて社会に認識させる出来事となりました。

この事故は、航空安全において技術的な問題だけでなく、パイロットの規律、クルー・リソース・マネジメント（CRM）、航空会社の安全管理体制、そして規制当局の監督責任がいかに重要であるかを改めて示すこととなりました。

映像化

この事故は、航空事故を扱うドキュメンタリー番組『メーデー!:航空機事故の真実と真相』シーズン16のエピソード「Deadly Distraction」（邦題：「致命的なおしゃべり」）で取り上げられました。

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