1978年12月28日午後6時15分(現地時間)、
アメリカ合衆国オレゴン州ポートランド近郊で、
ユナイテッド航空のボーイングDC-8-61型機が燃料を使い果たし、森に墜落しました。この事故により、搭乗していた189名のうち、乗員3名と乗客7名の合わせて10名が亡くなりました。
事故の経緯
事故機である
ユナイテッド航空173便は、ニューヨークの
ジョン・F・ケネディ国際空港を出発し、
デンバーの
ステープルトン国際空港を経由して、最終目的地であるポートランド国際空港へ向かう途上でした。天候に大きな問題はなく、順調に飛行を続けていました。
ポートランド空港への着陸進入中に、クルーが着陸装置(ギア)を降下させた際、大きな衝撃音が発生し、機体が一時的に右に傾きました。操縦室内の着陸装置の位置を示す表示灯のうち、主脚のダウンロックインジケータが点灯しませんでした。これを受け、クルーは直ちに着陸を中止し、空港周辺での待機旋回に入りました。
クルーは、着陸装置が正しくロックされているかどうかの確認や、万が一に備えた
胴体着陸の手順について集中的に協議しました。この間、
機長は問題の原因究明と対応策の検討に深く没頭し、燃料残量が急速に減少していることへの注意がおろそかになっていったと考えられています。他のクルーメンバーである
副操縦士や
航空機関士は、燃料の減少について複数回にわたり
機長に示唆や警告を行いましたが、その伝え方が控えめだったため、
機長の関心を十分に引くことができませんでした。
クルーは機体の目視用インジケータなどで主脚が降りてロックされていることを確認しましたが、
機長の心には「着陸装置はロックされていない」「
胴体着陸は避けられない」という強い懸念が生じており、これらの確認結果がその考えを覆すには至りませんでした。
待機旋回に入ってからおよそ1時間後、機体の燃料は完全に枯渇しました。全エンジンが停止した機体は、ポートランド空港の東南東約11キロメートルの森に墜落しました。燃料がなかったため火災は発生しませんでしたが、機体は大破し、前述の死傷者を出しました。
事故原因と背景
国家運輸安全委員会(NTSB)による調査報告書は、事故の主要因として、着陸装置の不具合への対応にクルー全員の注意が集中し、燃料管理がおろそかになったことを指摘しました。
着陸装置の不具合自体は、右主脚の油圧シリンダのピストンロッド端部の腐食による破断が原因でした。これにより、主脚は制御を失って自由落下し、大きな衝撃音を発生させました。この衝撃で、着陸装置がロックされたことを検出するセンサーも損傷し、操縦室の表示灯が点灯しなくなったのです。
マニュアルには、このような状況下での対応策が記載されており、管制塔への目視確認や機体外部のインジケータ確認といった手順が含まれていました。実際に機体外部のインジケータは「正常にロックされている」ことを示していましたが、
機長は当初の衝撃音と異常な機体の動きから受けた強い印象に影響され、これらの確認結果を受け入れにくくなっていたと考えられています。
燃料管理に関しては、機体の燃料計は正常に機能しており、離陸時には目的地までの飛行に十分な燃料が搭載されていました。待機旋回開始時にも十分な残量がありましたが、その後の約1時間にわたる問題対応中に燃料は消費されていきました。残燃料表示に関するクルー間のコミュニケーションは行われていましたが、警告灯が点灯した後も、
機長は燃料の危機的な状況を十分に認識できていなかった可能性が高いとされています。さらに、燃料計の表示システムが変更されたことによる、読み取りの混乱も指摘されていますが、これは事故直前の段階であり、主要な原因というよりは追い打ちをかけた要因と考えられています。
事故後の影響
この事故は航空業界に大きな教訓を与えました。
ユナイテッド航空は、この事故を契機として、パイロット間の効果的なコミュニケーションとリソース管理の重要性に着目し、1980年に産業界で初めての「クルー・リソース・マネジメント(CRM)」プログラムを開始しました。このCRMは、現在では世界中の航空会社で標準的な訓練プログラムとして採用されており、その後の航空安全性の向上に大きく貢献しています。この事故は、
テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故などと同様に、CRMの必要性を強く認識させる事例となりました。
類似の事故
着陸装置の指示灯不具合やそれに伴う対応中の注意散漫に関連した事故は、過去にも発生しています。例えば、
1972年の
イースタン航空401便墜落事故や
1969年の
スカンジナビア航空933便墜落事故などが挙げられ、これらも同様に着陸装置の表示問題への対応中に別の問題(401便はコースからの逸脱と高度低下、933便は燃料切れ)が発生し、墜落に至っています。