市中肺炎

市中肺炎：詳細解説

市中肺炎は、病院や介護施設など医療機関に関連なく、地域社会で生活している間に発症する肺炎です。院内肺炎と対照的な概念で、感染経路や原因菌、治療法にも違いが見られます。

疫学

市中肺炎の患者数は、呼吸器疾患の受診患者数全体のうち、感染症に分類される患者の多くを占めています。厚生労働省の統計によると、外来受診の呼吸器疾患のうち80%が感染症で、その1%程度が肺炎と推定されています。

市中肺炎と診断されるには、以下の条件を満たす必要があります。

直近90日以内に病院に入院したことがない。
療養病床や介護施設に入所していない。
重度の介護を必要としない。
継続的な血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など）を受けていない。

分子生物学的手法を用いた研究では、市中肺炎患者の約82%で細菌が検出されています。

病態生理

市中肺炎の原因となる病原微生物は多岐に渡ります。主な原因菌として、ウイルス、細菌、真菌、寄生虫などが挙げられます。

ウイルス

RSウイルス
パラインフルエンザウイルス
インフルエンザウイルス
アデノウイルス

細菌と真菌

定型肺炎（一般細菌性肺炎）
肺炎球菌
インフルエンザ菌
モラクセラ・カタラーリス
クレブシエラ・ニューモニエ（肺炎桿菌）
黄色ブドウ球菌
非定型肺炎
レジオネラ
マイコプラズマ・ニューモニエ
クラミジア・ニューモニエ
コクシエラ・ブルネッティ

小児においては、年齢によって起炎菌の種類が異なることが知られています。

寄生虫

エキノコックス症
フィラリア症

検査と診断

市中肺炎の診断には、日本呼吸器学会が発行するガイドラインが参考にされます。検査所見やリスクファクターに基づいて診断が行われます。

重症度分類

日本の市中肺炎ガイドラインでは、イギリス胸部疾患学会のCURB-65システムを参考に、A-DROPシステムを用いた重症度分類が用いられます。

以下の指標を用いて重症度を評価します。

Age: 年齢（男性70歳以上、女性75歳以上）
Dehydration: 脱水症状（BUN値21mg/dL以上）
Respiration: 呼吸状態（SpO2 90%以下、PaO2 60Torr以下）
Orientation: 意識状態（意識障害）
Pressure: 血圧（収縮期血圧90mmHg以下）

これらの指標に基づき、超重症、重症、中等症、軽症に分類されます。超重症例は集中治療室での治療が必要となります。

定型肺炎/非定型肺炎

アメリカのガイドラインでは定型肺炎と非定型肺炎の明確な区別は困難とされていますが、日本のガイドラインでは、年齢、基礎疾患の有無、咳の症状、胸部聴診所見、痰の有無、白血球数などを基に区別が可能です。6項目のうち4項目以上に該当する場合を非定型肺炎とします。

治療

理想的には病原微生物を特定した上で、それに合わせた治療を行うべきですが、肺炎は急速に症状が進行することが多いため、迅速な対応が求められます。そのため、受診後4時間以内（従来は8時間以内）の抗菌薬投与開始が推奨されており、経験的な治療が必要となるケースが少なくありません。定型肺炎か非定型肺炎かの鑑別が治療方針を決める上で重要となります。

治療方針

定型肺炎: 肺炎球菌が主な原因菌となるため、β-ラクタム系抗生物質が第一選択となります。ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）の割合は近年減少傾向にありますが、高齢者や基礎疾患のある患者、原因菌が肺炎球菌でない場合は、マクロライド系やテトラサイクリン系抗生物質を併用することがあります。慢性呼吸器疾患がある場合は、ニューキノロン系抗生物質が用いられます。
非定型肺炎: マクロライド系抗生物質やテトラサイクリン系抗生物質が用いられます。レジオネラが疑われる場合は、シプロフロキサシンなどの静注用ニューキノロン系薬剤が第一選択となります。

治療効果の判定

抗菌薬の有効性を評価し、治療期間や薬剤の変更を決定するために、治療開始後数日後に経過観察を行います。初期治療効果の判定は、発熱、呼吸数、痰、肺雑音、白血球数、CRP値、胸部X線写真などを総合的に評価して行われます。

経口薬への変更

臨床症状の改善、薬物摂取能力、血行動態の安定、消化器機能の回復などを確認し、経口薬への変更を検討します。ただし、発熱、頻脈、頻呼吸、低酸素血症などが持続する場合は、経口薬への変更は困難です。

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