真性多血症

真性多血症（しんせいたけつしょう）

真性多血症は、骨髄増殖性腫瘍（MPN）に分類される血液の病気です。造血幹細胞に後天的に遺伝子異常が起こり、特に赤血球が異常に増殖し、全身を循環する血液の量が増加します。赤血球だけでなく、白血球や血小板も同時に増えている場合が多いのが特徴です。

この疾患はPolycythemia veraと呼ばれ、略称としてPVが用いられます。古くは「赤血病」という通称や、発見に貢献した医師の名を冠して「ヴァスケス-オスラー病」とも呼ばれましたが、現在ではこれらの名称はあまり使われません。

概要と疫学

真性多血症は比較的稀な疾患で、年間におよそ10万人あたり0.2人から2人程度が新たに診断されます。患者さんの多くは50歳代以降の中高年男性ですが、若い方や女性にも発症が見られます。発症率は地域や人種によって差があり、欧米に比べてアジアでは少ない傾向があると言われています。

長らく赤血球が増加するメカニズムは不明でしたが、2005年にJAK2キナーゼに関連する遺伝子（主にJAK2V617F変異）の異常が発見されたことで病気の原因解明が進みました。この遺伝子変異により、造血を促すホルモンであるエリスロポイエチンが存在しなくても、赤血球を作り出す細胞が無秩序に増殖してしまうことが明らかになりました。このため、血液中のエリスロポイエチン濃度は、他の原因による多血症とは異なり、むしろ低いことが多いです。

血液中の細胞、特に赤血球が増えすぎることで血液の粘り気が増し、血流が悪くなるために様々な症状が現れます。

症状と検査所見

真性多血症では、診断時にはっきりとした自覚症状がないこともあります。しかし、血液の粘度が高まるにつれて、脳への血流障害に関連した症状として、頭痛やめまい、顔や体のほてり、耳鳴りなどが現れやすくなります。特徴的な症状の一つに、入浴後に全身の皮膚がかゆくなる「入浴後掻痒」があります。また、血液量が増えることで顔色が赤くなる「赤ら顔」や、高血圧が見られることも少なくありません。

最も注意すべき合併症は、血栓症です。血液が固まりやすくなるため、脳梗塞や心筋梗塞といった重篤な血管の詰まりを引き起こすリスクが高まります。逆に、血小板が異常に増加した場合には、出血しやすくなることもあります。多くの患者さんで、自覚症状がないながらも脾臓が腫大している「脾腫」が認められます。

診断は、血液検査でヘモグロビン値やヘマトクリット値（血液中に占める赤血球の容積の割合）が異常に高いことを確認することから始まります。現在の診断基準では、男性でヘモグロビン値が18.5g/dL以上、女性で16.5g/dL以上などが重要な指標とされます。これに加え、JAK2遺伝子の変異が確認されることが診断の大きな決め手となります。骨髄の検査では、赤血球、白血球、血小板の全ての系統の細胞が増加している様子が観察されます。特徴的な所見として、異常な形態の巨核球（血小板を作る細胞）の増加や集合が見られます。

治療

真性多血症の治療の主な目的は、増加した赤血球を減らし、血液の粘度を下げることで、血栓症のリスクを軽減し、症状を緩和することです。ヘマトクリット値を男性で45%以下に保つことが治療の目標とされます。

治療の中心となるのは瀉血（しゃけつ）です。これは、文字通り体から血液を抜き取る治療法で、多すぎる血液細胞を直接的に減らします。ヘマトクリット値が高い場合に開始され、定期的に繰り返すことで目標値を維持します。瀉血を繰り返すと体内の貯蔵鉄が枯渇しますが、これは赤血球の産生を抑制するため、原則として鉄剤の補充は行われません。

瀉血だけでは不十分な場合や、血小板数が異常に多い場合などには、薬物療法が併用されます。最も一般的に使用されるのは、細胞の増殖を抑える作用を持つヒドロキシカルバミド（ハイドレア）という薬剤です。この他、インターフェロンαや、特定の遺伝子変異（JAK2変異）を標的とするルキソリチニブ（ジャカビ）なども、病状や患者さんの状況に応じて使用されます。

血栓症予防のため、低用量のアスピリンなどの抗血小板剤も広く用いられます。ただし、血小板数が極めて多い場合には出血リスクが増加するため、使用に際しては慎重な判断が必要です。

治療中には、病気が白血病に移行したり、骨髄が線維化して造血機能が低下したりする可能性もあるため、定期的な検査による経過観察が重要です。

予後と経過

治療を受けない場合の真性多血症の予後は不良で、診断後の平均生存期間は約1年半とされています。主な死因は血栓症、または白血病や骨髄線維症への病型移行です。

しかし、瀉血や薬物療法による適切な管理を受けることで、多くの患者さんの予後は大幅に改善します。治療を受けている場合の10年生存率は7割を超え、通常に近い生活を送ることが可能になります。長期経過中に、約15%の患者さんが骨髄が線維化する「消耗期」と呼ばれる状態へ移行することがあります。消耗期では、骨髄での造血が阻害され、多血とは逆に貧血が進行します。この消耗期に移行した場合の予後は、必ずしも良好ではありません。

特殊なケース（妊娠）

真性多血症は妊娠可能な年齢の女性には比較的稀な病気ですが、妊娠例も報告されています。PVを持つ女性の妊娠では、流産や死産、新生児死亡のリスクが健康な女性と比較して高いことが知られています。また、母体側にも子癇前症や血栓症などの合併症リスクが増加します。妊娠を希望または継続する際には、胎児への影響を考慮し、ヒドロキシカルバミドなどの薬剤は使用できません。瀉血と低用量アスピリンを中心に、厳重な管理下でリスクを抑えるための慎重な対応が不可欠となります。

歴史

真性多血症は19世紀末に初めて医学報告され、20世紀初頭にはその詳細が記述されました。1951年には、慢性骨髄性白血病や本態性血小板血症などとともに、造血幹細胞の異常による疾患群として「骨髄増殖性疾患（MPD）」という概念が提唱されました。そして2005年のJAK2遺伝子変異の発見は、病気の原因理解と診断、治療法開発に大きな進展をもたらし、疾患概念や診断基準にも大きく影響を与えています。