アリタリア航空404便墜落事故

アリタリア航空404便墜落事故

1990年11月14日、イタリアのリナーテ空港からスイスのチューリッヒ国際空港へ向かっていたアリタリア航空404便（ダグラス DC-9-32型機）が、チューリッヒ空港近郊のヴァイアッハの森に墜落しました。この事故により、乗員乗客46人全員が亡くなるという悲劇に見舞われました。

事故原因は、スイスの調査委員会によって、機体のNAVレシーバーの短絡による計器の誤表示であると結論付けられました。パイロットは、故障に気づかないまま、計器が示す情報に基づいて正しい経路を飛行していると誤認していた可能性が高いとされました。さらに、副操縦士が着陸復航を試みた際に機長がこれを制止したことなど、クルー・リソース・マネジメントの欠如も指摘されました。

最終報告書では、航空安全に関するいくつかの重要な改善が提言され、それらは後の航空業界に大きな影響を与えました。

事故機

事故に使用されたダグラス DC-9-32型機（機体記号: I-ATJA）は、1974年に製造され、当初はアリタリア航空の子会社であるアエロ・トラスポルティ・イタリアーニに納入されました。その後1988年10月にアリタリア航空に移籍し、事故までに43,400回の飛行を重ねていました。事故発生の10日前には機体の検査が行われていました。

乗員乗客

404便には、乗客40人と乗員6人が搭乗していました。乗員は、パイロット2人と客室乗務員4人で構成されており、全員がイタリア国籍でした。乗客の多くは、ミラノの工業地帯で働く労働者であり、その中には日本の沖電気工業の従業員2人も含まれていました。

機長は47歳で、総飛行時間は10,000時間を超えるベテランでした。副操縦士は28歳と比較的経験が浅いパイロットでした。

事故の経緯

チューリッヒ国際空港の滑走路14への着陸進入中、NAVレシーバーの故障により計器が誤った情報を表示し、実際の高度よりも約300メートル高く示していました。副操縦士は、異常に気づき着陸復航を試みましたが、機長がこれを制止しました。

現地時間19時11分、機体はシュタッドラーベルク山の標高510メートルの地点に衝突し、乗員乗客46人全員が死亡しました。衝突の際、右翼が木々に接触したため、右側のフラップや主翼が脱落し、機体はバランスを失い、ほぼ裏返しの状態で墜落しました。

墜落現場は火災が激しく、鎮火に1日を要しました。目撃者は、「機体は火山のように燃えていた」と証言しています。リナーテ空港は、遺族のために危機管理センターを設置しました。

事故調査

スイスの航空事故調査委員会は、墜落の1時間後に事故の報告を受け、80人以上の調査員が派遣されました。また、イタリアの内務大臣は、アメリカの国家運輸安全委員会（NTSB）と連邦航空局（FAA）にも調査協力を要請しました。

フライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーは、事故現場から回収されました。墜落直後、目撃者は機体が地面に衝突する前に爆発したように見えたと証言しましたが、スイスの航空管制当局はテロの可能性も含めて調査すると発表しました。イタリアの報道機関は、事故当時、現場付近は雲と大雨で視界が悪かったと報じましたが、スイスの調査官は軽い霧雨で視界は良好だったと述べています。

事故発生から2日後、調査官は事故機が進入経路よりも270メートル低く飛行しており、機長が無線ビーコンに従わず経路を逸脱していたと発表しました。しかし、機体が異常に低く飛行した理由は不明でした。

機長の決定

副操縦士が着陸復航を試みた際に、機長がそれを制止したことが、事故の重大な要因の一つとなりました。調査の結果、機長は副操縦士の操縦や操作に不満を抱いており、その結果、副操縦士への信頼を欠いた状態で、致命的な判断を下してしまったと結論付けられました。

事故現場

404便が衝突したシュタッドラーベルク山は、滑走路から十分な距離があったため、航空障害灯の設置は義務付けられていませんでした。しかし、標高が640メートルあり、夜間には視認性が悪く、飛行に支障をきたす可能性がありました。

NAVレシーバーの故障

ブラックボックスの記録から、姿勢指示器（ADI）と水平状態指示器（HSI）は、グライドスロープを正しく捕捉しているように表示されていたことが判明しました。しかし、実際には、適切な飛行経路よりも約400メートル低い高度を飛行していました。調査により、NAVレシーバーが誤った情報を表示していたことが明らかになりました。

1984年にマクドネル・ダグラスから発行されたNAV計器に関する試験結果の通達は、飛行中に計器が誤った表示をする可能性を示唆していました。この通達は、同型のNAV計器を搭載している航空機を保有する全ての航空会社に送付されていましたが、404便のパイロットにこの情報は伝えられていませんでした。

高度計の誤読

事故機に搭載されていた旧型のドラム・ポインタ高度計には、針の位置によっては高度を読み取りにくいという欠点がありました。アメリカ空軍の訓練や報告書でもこの問題は指摘されており、以前から高度計の誤読による事故は発生していました。調査によると、多くのパイロットが着陸進入中に高度計を誤読していることが明らかになりました。特に、針が中心に位置している時に、1000フィートずれた高度を読み取ってしまう可能性が指摘されました。

404便の機長も高度計を誤読し、実際よりも高い高度を認識していた可能性が指摘されました。機長は、アウターマーカーをわずかに下回って飛行しているだけだと考え、降下率を緩めれば誤差を修正できると判断し、副操縦士の復航操作を制止したと考えられています。

事故後

調査委員会は、同様の事故を防止するために、着陸進入中の機長と副操縦士のコミュニケーションに関する規則を改訂しました。特に重要なのは、一度着陸復航を開始した場合、開始したパイロットの階級に関わらず、復航を中止させることが禁止されたことです。

また、アリタリア航空はNAV計器の故障を想定した訓練を実施し、スイスの航空当局はシュタッドラーベルク山に航空障害灯を設置しました。報告書では、NAV計器が故障した場合でも対地接近警報装置が作動すべきであると推奨されました。

現在、アリタリア航空はローマ-フランクフルト線で404便という便名を使用していますが、この便はエアバスA320シリーズで運航されています。

映像化

この事故は、メーデー!:航空機事故の真実と真相 第16シーズン第8話「アリタリア航空404便」で映像化されています。

関連項目

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