中毒性表皮壊死症

中毒性表皮壊死症（TEN）とは？

中毒性表皮壊死症（Toxic Epidermal Necrolysis、TEN）、別名ライエル症候群は、全身の皮膚の表皮が真皮から剥がれ落ちる、重篤な皮膚の病気です。多くの場合、薬剤の副作用として起こり、死亡率は20～40％と非常に高いのが特徴です。敗血症や多臓器不全が主な死因となります。

TENは、スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）と連続した疾患スペクトルを形成しており、体表面の病変の面積によって区別されます。体表面積の30％以上に病変がみられる場合をTEN、10％未満をSJS、10～30％をSJS/TENと分類します。かつては多形紅斑（EM）と同一視されることもありましたが、現在では異なる疾患として認識されています。

兆候と症状

TENの発症前には、インフルエンザのような症状（咳、鼻水、発熱、食欲不振、倦怠感など）が現れることが多く、薬剤服用開始から平均14日（1～4週間）後に症状が現れます。再曝露（薬剤の再使用）の場合、48時間以内に再発することもあります。

皮膚症状

初期症状は、体幹に現れる赤紫色の平坦な斑点です。この斑点が拡大し、大きな水疱を形成し、最終的には皮膚が壊死して剥がれ落ちます。

粘膜症状

ほぼ全ての患者で、口腔、眼、外陰部などに症状が現れます。粘膜表面には痛みを伴う痂皮（かさぶた）やびらん（ただれ）が形成され、口腔内では水疱やびらんのために食事が困難となり、経鼻胃管栄養や胃瘻造設が必要になることもあります。眼は腫れ上がり、痂皮や潰瘍が形成され、最悪の場合失明に至る可能性もあります。結膜炎は最も重篤な眼の合併症です。

病因

TENの主な原因は薬剤性で、80～95％が薬剤が原因とされています。TENを引き起こしやすい薬剤には、抗てんかん薬、アロプリノール、抗生物質（サルファ剤、β-ラクタム系など）、非ステロイド性抗炎症薬、代謝拮抗剤、抗HIV薬、副腎皮質ホルモン、抗不安薬などがあります。その他、感染症（マイコプラズマ肺炎、デング熱など）、造影剤、臓器移植なども関連する可能性が指摘されています。遺伝的要因（HLA抗原など）もリスクに影響を与えます。

HIV陽性者の場合、TEN/SJSのリスクは一般の人より1000倍高くなりますが、その理由は明らかになっていません。

TENの発症機序は、細胞傷害性CD8+T細胞が薬剤やその代謝物によって活性化され、角化細胞を攻撃することが関わっていると考えられています。CD8+T細胞は、パーフォリン、グランザイムB、腫瘍壊死因子αなど、角化細胞を死滅させる分子を放出すると推測されています。

診断

TENの診断は、臨床症状と組織学的検査に基づきます。早期のTENは他の薬剤反応と似ているため、臨床医は早期にTENの可能性を考慮する必要があります。口腔、眼、性器の粘膜炎はTENの重要な診断指標です。ニコルスキー徴候（皮膚を軽く擦ると表皮が剥がれる）やアスボー・ハンセン徴候（水疱に圧力を加えると横に広がる）などもTENの特徴的な所見です。血中バイオマーカーの開発も期待されています。

組織学的検査では、早期には壊死した角化細胞が散在性に観察され、進行すると角化細胞全層の壊死と表皮の剥離がみられます。

鑑別診断

TENと似た症状を示す疾患として、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群、薬剤誘発性線状IgA水疱性皮膚症、移植片対宿主病、急性汎発性発疹性膿疱症、紅皮症、DRESS症候群、全身性麻疹様発疹などがあります。

治療

TEN治療の第一歩は原因となる薬剤の投与中止です。その後、熱傷センターや集中治療室に入院し、支持療法と栄養管理を行います。多臓器不全への対応も重要です。主な治療法として、副腎皮質ステロイド療法、ステロイドパルス療法、免疫グロブリン製剤大量静注療法、血漿交換療法などが用いられますが、その有効性については、さらなる研究が必要です。

予後

TENの死亡率は22～40％と高く、感染症（敗血症）や呼吸不全が死因となります。組織学的検査所見（単核細胞浸潤の程度など）は予後予測に役立ちます。

重症度スコア

SCORTENスコアはTENの重症度と死亡率を予測するのに用いられます。年齢、心拍数、悪性腫瘍、皮膚剥離面積、BUN、血糖値、重炭酸イオンなどの項目を評価し、スコアが高いほど死亡リスクが高くなります。

長期合併症

TENを乗り越えても、皮膚や眼に後遺症が残ることが多く、皮膚では瘢痕、色素沈着、外陰膣狭窄などが、眼ではドライアイ、羞明、結膜下線維症、視力低下、失明などが起こる可能性があります。

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