外傷性大動脈破裂

外傷性大動脈破裂とは

外傷性大動脈破裂は、外部からの強い衝撃により、体の最も太い血管である大動脈が損傷し、破裂する病態を指します。交通事故、高所からの転落、刺創、銃創、爆傷などが原因となり、大血管損傷とも呼ばれます。発生部位としては、胸部よりも腹部での発生頻度が高く、約2倍程度とされています。特に、左鎖骨下動脈分岐部、大動脈峡部、腹部大動脈、腸骨動脈などが損傷しやすい部位です。

病態と症状

大動脈破裂は、発生部位によって症状が異なります。胸部では、縦隔血腫や血胸、腹部では後腹膜血腫や腹腔内出血を引き起こします。重症例では、病院到着前に死亡するケースも多く、特に下行大動脈の損傷では、約85％が現場で死亡すると報告されています。生存して病院に到着した場合でも、短時間で状態が悪化するため、迅速な対応が必要です。しかし、大動脈周囲の組織によって破裂が一時的に封じ込まれる場合（sealed rupture）もあり、その場合には仮性動脈瘤を形成し、後日再破裂するリスクがあります。

来院時に死亡しているか、心肺停止状態で搬送されることが多いですが、生存している場合は、顔面蒼白、頻脈、血圧低下などの出血性ショックの症状が見られます。上行大動脈の破裂では、心タンポナーデを引き起こし、Beckの三徴や心電図上の低電位が見られることがあります。腹部大動脈や腸骨動脈の破裂では、下肢の脈拍消失、冷感、麻痺などが現れることがあります。また、上腸間膜動脈の損傷では、出血による症状よりも、血行障害による腹痛やイレウス症状が顕著になる場合があります。

検査

診断には、以下の検査が行われます。

超音波検査（FAST）: 迅速な外傷評価に用いられます。
血管造影: 確定診断のためのゴールドスタンダードで、造影剤の漏出像、血管壁の断裂像、血栓閉塞像などが確認できます。
X線撮影:
胸部X線（CXR）では、上縦隔の拡大、Apical Cap、左主気管支角の開大、下行大動脈辺縁の消失などが特徴的です。
腹部X線（AXR）では、腹腔内の液体貯留によるびまん性陰影、腸腰筋陰影の消失、腸管の異常圧排像などが認められます。
コンピュータ断層撮影（CT）: ヘリカルCTや造影CTでは、血管造影に匹敵する診断精度が得られます。

治療

治療は、出血性ショックへの対応が最優先です。気道確保（必要に応じて気管挿管）を行い、速やかに静脈路を確保して輸液・輸血を開始します。腹部大動脈破裂の場合、これらの治療でもバイタルサインが安定しない場合や状態が悪化する場合には、開腹手術を行い、損傷した血管の再建、血腫の除去、合併損傷の修復を行います。特に、上腸間膜動脈の損傷では、腸管虚血に注意が必要です。上行大動脈破裂で心タンポナーデが生じた場合には、心嚢穿刺に続いて開胸手術を実施します。

まとめ

外傷性大動脈破裂は、重篤な外傷によって引き起こされる緊急性の高い疾患です。迅速な診断と治療が生存率を大きく左右するため、早期発見と適切な対応が極めて重要になります。

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