多系統萎縮症

多系統萎縮症（Multiple System Atrophy; MSA）

多系統萎縮症（MSA）は、神経変性疾患の一つであり、進行性の小脳症状、パーキンソニズム、自律神経障害を特徴とします。日本では脊髄小脳変性症の中で最も多く、国の指定難病にも指定されています。MSAは、主に40歳以降の成人期に発症し、神経細胞とオリゴデンドログリアにαシヌクレインが蓄積することで、細胞の変性・脱落を引き起こします。

歴史

かつては、小脳症状が主体のオリーブ橋小脳萎縮症（OPCA）、自律神経症状が主体のシャイ・ドレーガー症候群（SDS）、パーキンソン症状が主体の線条体黒質変性症（SND）として分類されていました。しかし、これらの疾患に共通する臨床症状や病理学的所見が多いことが明らかになり、1969年に多系統萎縮症という疾患概念が提唱されました。1989年には、MSA患者のオリゴデンドログリアにグリア細胞質内封入体（GCI）が出現することが報告され、疾患概念が確立しました。1998年には、GCIがα-シヌクレイン陽性であることが判明し、MSAはパーキンソン病やレビー小体病とともにαシヌクレイノパチーという新たな疾患概念を形成することになりました。

症状

MSAは、臨床症状によりMSA-P（パーキンソニズム優位型）とMSA-C（小脳失調優位型）に分類されます。発症時期は、運動症状（パーキンソン症状または小脳性運動失調）または自律神経症状（起立性低血圧または排尿障害）を自覚した時とされています。MSA-CとMSA-Pの相対的な頻度は地域や人種によって異なり、ヨーロッパではMSA-Pが多いですが、日本ではMSA-Cが多い傾向にあります。

自律神経症状

排尿障害と起立性低血圧が重視されます。排尿障害はMSAの早期から高頻度で出現し、蓄尿障害と排出障害の両方がみられます。起立性低血圧は、初期より高度な場合や、進行してから顕在化することがあります。

神経因性膀胱 (排尿障害)

MSAの排尿障害では、頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁、排尿開始遅延、排尿時間延長、尿勢低下、間欠排尿、腹圧排尿などの症状が見られます。残尿も高頻度で認められ、進行とともに増加します。

起立性低血圧

立ちくらみやめまいなどの症状が現れます。急な体位変換時に血圧が低下し、意識障害を引き起こすことがあります。

呼吸障害、睡眠時無呼吸、喉頭喘鳴

声帯の奇異性運動が上気道閉塞の原因となることがあります。吸気時の気道狭窄音や吸気時のため息も特徴的な呼吸障害とされています。

その他の症状

便秘、陰茎勃起障害、パーキンソン症候群（振戦、筋強剛、動作緩慢、姿勢反射障害）、錐体路症状（深部腱反射亢進、バビンスキー反射）、小脳症状（歩行運動失調、構音障害、眼球運動障害）、認知症（遂行機能障害）など、多彩な症状を呈します。

遺伝

MSAの家族例は極めて稀ですが、家族性に発症する家系も報告されています。東京大学の研究グループは、家族性MSAの検討からCOQ2遺伝子が発症に関与していることを報告しました。

病理

MSAは、αシヌクレインの脳内蓄積を特徴とする神経変性疾患です。パーキンソン病ではαシヌクレインは主に神経細胞内に蓄積するのに対し、MSAでは主にオリゴデンドログリアの胞体内に蓄積し、グリア細胞内封入体（GCI）を形成します。GCIはMSAに特異的な構造物であり、病理学的診断の指標となります。

画像

MRI検査では、被殻、橋、中小脳脚、小脳皮質の病変が特徴的です。MSA-Pでは被殻病変が出現しやすく、MSA-Cでは橋や小脳の病変が出現しやすい傾向があります。橋のhot cross bun sign（HCB）はMSAに特徴的な所見ですが、他の疾患でも認められることがあります。

診断

MSAの診断基準は、Quinnの診断基準、第1回合意声明、第2回合意声明（Gilman分類第2次コンセンサス分類）、第3回合意声明（MDSによるMSA診断基準）などがあります。診断には、自律神経障害の存在が必須であり、パーキンソン症状や小脳性運動失調、MRI所見などを考慮して診断されます。

治療

MSAの治療は、疾患修飾療法と対症療法に分かれます。疾患修飾療法は確立されておらず、αシヌクレイン発現抑制、凝集抑制、免疫治療、神経炎症制御などの研究が進められています。対症療法としては、運動失調症、パーキンソン症候群、自律神経障害などの症状に対して、薬物療法やリハビリテーションが行われます。

予後

MSAは進行性の疾患であり、発症後3年で歩行に介助が必要となり、5年で車椅子生活となり、8年で寝たきり、9年で死亡するという経過が示されています。予後不良因子としては、発症3年以内の転倒、膀胱症状、尿道カテーテルの使用、発症1年以内の起立性低血圧、高齢発症などが挙げられます。

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