尿細管性アシドーシス

尿細管性アシドーシス（RTA）

腎臓は、体内の不要な物質をろ過して尿として排泄する重要な臓器ですが、同時に血液の酸性度（pH）を一定に保つ役割も担っています。この役割は、腎臓の尿細管と呼ばれる部分が、酸性の水素イオン(H+)を尿中に排泄したり、アルカリ性の重炭酸イオン(HCO3-)を体内に再吸収したりすることで行われます。尿細管性アシドーシス（Renal Tubular Acidosis; RTA）は、この尿細管の機能が何らかの原因で障害されることにより、体内の酸塩基バランスが崩れ、血液が酸性側に傾いてしまう代謝性アシドーシスの一種です。

病態と分類

RTAは、障害される尿細管の部位やその原因によっていくつかのタイプに分けられます。

部位による分類では、糸球体から遠い部分である遠位尿細管の機能障害によるものと、糸球体に近い部分である近位尿細管の機能障害によるものがあります。

また、その病態によって主にI型、II型、IV型に分類されます。かつてはIII型も提唱されていましたが、現在ではI型の亜型とみなされ、独立した型としては扱われません。

I型尿細管性アシドーシス（遠位RTA）
遠位尿細管における水素イオン(H+)の排泄能力が低下することで発生します。RTAの中では最も多く見られるタイプです。体内の酸を適切に尿として捨てられないため、血液が酸性化します。しばしば、腎臓へのカルシウム沈着（腎石灰化）や腎臓・尿路の結石を合併することがあります。比較的重篤な症状を呈することがあります。

II型尿細管性アシドーシス（近位RTA）
近位尿細管における重炭酸イオン(HCO3-)の再吸収能力が低下することで発生します。重炭酸イオンは血液のアルカリ成分であり、これが適切に体内に戻せないため血液が酸性化します。

IV型尿細管性アシドーシス
ホルモンの一種であるアルドステロンの不足、あるいはアルドステロンに対する腎尿細管の反応性が低下することにより生じます。アルドステロンは遠位尿細管でのカリウムや水素イオンの排泄を促進する働きがあるため、この機能が障害されると、特徴的に高カリウム血症を伴う代謝性アシドーシスを呈します。I型やII型が低カリウム血症を伴うことが多いのとは対照的です。

病態生理と電解質異常

RTAでは、体内の酸を排泄またはアルカリを再吸収する尿細管の機能が障害されるため、血液は代謝性アシドーシスとなります。一般的な代謝性アシドーシスでは、原因によってはアニオンギャップ（測定可能な陰イオンと陽イオンの差）が拡大することがありますが、RTAの多くの型ではアニオンギャップは正常であることが原則であり、その代わりとして血液中の塩素イオン(Cl-)が増加するため「高クロール性代謝性アシドーシス」として観察されます。また、多くの場合で腎臓のろ過能力（GFR）は保たれています。

特にI型やII型では、代謝性アシドーシスに加えて低カリウム血症を伴うことが多い点が特徴です。これは、体内の酸が増えたことで、腎臓が代償的にカリウムを尿中に排泄しようとするメカニズムなどが関与しているためと考えられています。

原因

RTAの原因は多岐にわたり、遺伝的な要因による一次性のものと、他の病気や薬剤などが原因となる二次性のものに分けられます。

I型RTAの原因
一次性: 遺伝子異常（特定のイオン輸送体の異常など）
二次性:
自己免疫疾患（シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデスなど）
カルシウム代謝異常（高カルシウム尿症、副甲状腺機能亢進症など）
他の腎疾患（間質性腎炎、閉塞性尿路障害、移植腎など）
特定の遺伝性疾患（マールファン症候群、鎌状赤血球症など）
特定の薬剤や中毒（アムホテリシンB、リチウム、トルエンなど）

II型RTAの原因
一次性: 遺伝子異常（酸塩基調節に関わる酵素や輸送体の異常など）
二次性:
特定の遺伝性疾患（シスチン尿症、ウィルソン病、ガラクトース血症など）
カルシウム代謝異常（副甲状腺機能亢進症、ビタミンD欠乏症など）
他の腎疾患（多発性骨髄腫、アミロイドーシス、移植腎、ネフローゼ症候群、シェーグレン症候群など）
特定の薬剤や中毒（変性テトラサイクリン、鉛、カドミウムなど）

IV型RTAは、主にアルドステロン分泌不全（アジソン病など）や、アルドステロンへの反応性低下（糖尿病性腎症など）が原因となります。

診断

RTAを診断する上で最も簡便で重要な検査の一つが尿のpH測定です。通常、体内に酸が蓄積して血液が酸性化している場合、腎臓は尿を酸性にして体外に酸を排出しようとします。しかし、RTAでは尿細管の機能が障害されているため、血液が酸性であるにもかかわらず、尿を十分に酸性化できません。このため、代謝性アシドーシスがあるにもかかわらず、尿のpHが高いまま（酸性にならない）という特徴的な所見が診断の手がかりとなります。

さらに詳しい診断のためには、塩化アンモニウム負荷試験などを行うことで、RTAのタイプを特定することが可能ですが、治療方針は原因疾患の有無などによって決まるため、原因となっている原疾患を特定することが最も重要視されます。

また、腎機能の状態を把握するために、尿中のβ2-マイクログロブリンなどの検査が行われることもあります。

治療

RTA自体の根本的な治療法は現在のところありません。そのため、治療は主に血液の酸性化を是正するための対症療法が中心となります。

多くのタイプでは、炭酸水素ナトリウム（重曹）やクエン酸ナトリウムなどのアルカリ剤を内服または静脈投与することで、血液のpHを正常に近づけます。また、低カリウム血症を伴う場合は、カリウム製剤を補充することも重要です。

原因となっている原疾患がある場合は、その疾患に対する治療も同時に行われます。原因が薬剤であれば、その薬剤の中止を検討します。

診療科

RTAの診療は、主に腎臓内科で行われます。小児期に発症するRTAについては、小児科でも診療が行われます。

RTAは稀な疾患ですが、適切な診断と治療によって、アシドーシスによる骨障害や成長障害、電解質異常に伴う症状などの合併症を予防し、生活の質を維持することが可能です。

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