患者安全

患者安全とは

患者安全とは、世界保健機関（WHO）によって「予防可能な患者への危害をなくし、医療に伴う不必要な危害のリスクを許容可能な最小限まで低減すること」と定義されています。これは、医療行為におけるエラーやその他の不必要な危害を予防し、削減し、報告し、分析することを通して、医療の安全性を高めることを目指す学問分野です。

医療エラーの現状

医療エラーは、以下のように定義されます。

意図した行動計画を完了できなかったり、目的を達成するために誤った計画を実行したりすること。
意図しない行為、または意図した結果を達成できなかったもの。
危害をもたらす場合ももたらさない場合もある、ケアのプロセスからの逸脱。
手技を計画または実行する際に、意図しない結果に寄与する、または寄与する可能性のある不作為または委託行為。

世界保健機関（WHO）は、医療エラーが世界中の患者の10人に1人に影響を及ぼしていると推定しており、患者安全を地域的な懸念事項と位置付けています。

医療エラーの実態

1990年代に、複数の国で医療エラーによる患者の被害や死亡が多数報告されるまで、医療現場におけるエラーの頻度や規模はあまり知られていませんでした。

米国: 1999年、米国医学研究所（IOM）は、病院でのエラーにより毎年約98,000人が死亡していると報告しました。
オーストラリア: 年間の医療エラーによる死亡者数は18,000人と報告されています。
英国: 国民保健サービス（NHS）の病院では、毎年85万件以上のインシデントが患者に危害を及ぼし、年間平均40件のインシデントが患者の死亡につながっていると推定されています。
カナダ: 有害事象が入院患者の7％以上で発生しており、回避可能なエラー後に年間9,000～24,000人が死亡すると推定されています。

患者安全のための具体的な目標

米国の医療施設認定合同機構（Joint Commission）は、患者安全のための具体的な目標として、以下を提言しています。

患者固有のリスクを認識する。
少なくとも2つの方法で患者を確認し、識別する。
検査結果を適切な担当者に迅速に知らせるなど、コミュニケーションを改善する。
手指衛生、周術期抗生物質投与、カテーテル交換、中心静脈カテーテルの適切な留置・管理などを行い、感染を予防する。
身体の正しい部分に正しい手術が行われていることを確認し、手術の間違いを防ぐ（タイムアウト）。
医療機器はアラームを使用し、アラームは聞こえるようにしておいて迅速に確認する。
注射器に入っているものも含めて、全ての薬にラベルをつける。これは薬を調整する場所で行われるべきである。
薬剤は正しく、安全に使用し、ラベルを再確認し、必要があればそれを扱う他の医療従事者に正しく手渡す。
抗凝固剤や化学療法剤を処方されている患者には、さらに時間をかける。
院内感染を予防するために、各患者を訪問する前後に手洗いを日常的に行う。

患者安全の概念

日本においては、医療安全という用語も用いられます。医療法を含む公的な文書では、もっぱら医療安全という用語が用いられています。日本医療安全学会と医療の質・安全学会が共同で編集した医療安全用語集では、患者安全と同義で置き換え可能とされています。ただし、患者安全は文字通り患者の安全を示すものであり、医療安全は病院の安全を示すものとして区別すべきという意見もあります。

医療エラーの原因

医療エラーには、以下のような要因が関連しています。

医療従事者側の要因:
医療従事者の訓練と経験のばらつき、疲労、抑うつ、バーンアウト
ヒューマン・エラーの蔓延と深刻さを認識していないこと
研修医
検体ラベルの貼り間違いや貼り忘れ
不安やストレス
患者側の要因:
特定の手術（胸部外科、血管外科、脳神経外科）、特定の薬剤（鎮痛薬、抗生物質、鎮静剤、化学療法薬、心血管作動薬、抗凝固薬）
集中治療、長期入院。
複雑な症例、緊急治療、救命治療。
システム側の要因:
安全でないコミュニケーション
医師、看護師、その他の医療従事者の権限の線引きが不明確
患者対看護師の人員比率が高くなると合併症が増加する
病院内の報告システムの断絶
紛らわしい薬品名
エラーを防止するための自動化システムへの依存
エラーに関する情報を共有するシステムが不十分
診療報酬引き下げに対応した病院によるコスト削減策
環境および設計要因
インフラの整備不良

医療従事者のバーンアウトと患者安全

医師や看護師のバーンアウトは、患者安全の悪化と関連があることがメタアナリシスで示されています。バーンアウトは、仕事量、管理、報酬、コミュニティ、公正、価値観などの要因によって引き起こされる可能性があり、患者の安全性を大きく低下させる可能性があります。

心理的安全性

心理的安全性とは、医療スタッフが自身の業務環境において、意見の不一致や対立などの対人的リスクがどの程度起こりやすいものと認識しているかを意味します。患者安全のための文化を築くには、心理的安全性の高いチームが必要です。心理的安全性は、チームやグループレベルで経験される対人関係の構成要素であり、恥ずかしさや報復を恐れることなく、人々が安心して懸念やミスを共有できる環境を指します。

患者安全のためのコミュニケーション

効果的なコミュニケーションは、患者の安全を確保するために不可欠です。効果的なコミュニケーションには、患者を尊重し共感を示すこと、患者のニーズに最も適した方法で明確に伝えること、積極的傾聴スキルを実践すること、文化的多様性に配慮すること、患者のプライバシーと守秘権を尊重することなどが含まれます。また、チーム内でのコミュニケーションも重要であり、ブリーフィングやデブリーフィングなどの戦略が役立ちます。

医療における安全文化

医療においては、患者の安全文化を目指す動きがあります。これは、航空安全、海事、労働安全衛生などの他産業から学んだ教訓を医療現場に応用したものです。公正な文化とは、誰が関与したかではなく、エラーの根本原因を理解しようとするものです。

ヘルスリテラシー

ヘルスリテラシーは、一般的かつ深刻な安全上の問題です。ヘルスリテラシーのレベルが低いと、医療のアウトカムに悪影響が及ぶことが判明しており、入院のリスクが高く、入院期間が長くなるなどの影響があります。

インシデントの報告と開示

医療エラーが発生した場合、そのインシデントへの対処方法は国によって異なります。カナダでは主に品質改善レビューが行われ、米国では臨床ピアレビューが行われています。有害事象の開示は、医療者と患者の信頼関係を維持する上で重要であり、今後このようなミスを回避する方法を学ぶ上でも重要です。

報告義務

デンマークは、全国的な報告義務化を導入した最初の国であり、すべての有害事象を報告し、そこから学習することで、患者の安全性を向上させることを目的としています。

自発的なエラー報告

多くの国では、エラーの自発的な報告が推奨されていますが、公に報告されたデータが患者安全や医療の質に及ぼす影響はほとんどないという研究もあります。

テクノロジーの活用

医療情報技術（HIT）の導入は、医療エラーを減らし、医療の質を向上させる可能性があります。電子カルテ、コンピュータ化されたプロバイダー・オーダー・エントリー（CPOE）、バーコード認証システム、電子処方などが、患者安全に貢献する可能性があります。しかし、テクノロジーの導入には、新しいタイプのエラーを引き起こす可能性もあり、注意が必要です。

医療におけるテクノロジーによる医原病

医療提供システムにおいて、テクノロジーによって誘発されるエラーは重大であり、ますます顕著になっています。医療情報技術の導入に伴うこの特異で潜在的に深刻な問題は、最近、医療と情報技術の専門家にとって明らかな懸念となっています。医療システムは複雑で適応性があり、特定のアウトカムを生み出すために多くのネットワークや接続が同時に働いています。このようなシステムが新技術の普及によって増大したストレスの下に置かれると、しばしば見慣れない新しい、処理過程のエラーが生じます。

根拠に基づいた医療

根拠に基づいた医療（EBM）は、患者のケアに関する意思決定において、医学研究から得られた最良のエビデンスを統合したものです。臨床医は、診断検査の精度や治療、リハビリテーション、予防の有効性と安全性に関する適切な臨床研究を用いて、個々の治療計画を立てます。診療ガイドラインまたは「ベストプラクティス」と呼ばれる、特定の医学的状態に対するエビデンスに基づく推奨の策定が、近年加速しています。

成果報酬制度

成果報酬制度は、報酬を仕事の質や目標に連動させるものです。初期の研究では、支払った費用に対する質の向上はほとんど見られず、また、支払いとアウトカムの改善を関連付けた場合、リスクの高い患者の回避など、意図しない結果を示唆するエビデンスも示されています。

各国での取り組み

英国: 国民保健サービス（NHS）が、診療の質と成果に応じて医師に報酬を支払う制度を導入しました。
* 米国: メディケアが、診療所、クリニック、病院において、質の向上と不必要な医療費の回避を目指し、さまざまな成果報酬型イニシアチブをとっています。

薬局における品質と安全への取り組み

薬局においても、エラーを減らし、患者の安全性を高めるための取り組みが行われています。新技術により、患者と医薬品のトレーサビリティ・ツールが容易になっています。

小児科における質の向上と安全への取り組み

小児医療の世界では、質の向上と患者安全が大きな関心事です。小児患者は、成人の患者と比較して、より高いリスクにさらされており、特別な配慮が必要です。そのため、医療現場では、小児科特有の患者安全の取り組みが行われています。

小児科の安全と質のリーダー

米国医療研究・品質調査機構（AHRQ）は、小児科の質指標（PedQIs）を開発し、質の面で懸念のある分野を強調し、さらなる分析の対象とすることを目的としています。

看護師配置と小児の転帰

看護師の配置が、患者の転帰に直接関係しているというエビデンスがあります。看護師対患者の比率が不十分である場合、患者の死亡、院内感染、心停止、褥瘡などのリスクが高まる可能性があります。

看護師の労働時間と患者安全

看護師の過労は、患者の健康にとって重大な安全上の問題です。勤務シフトが12時間を超える場合や、1週間に40時間以上勤務する場合、エラーが発生しやすくなります。労働時間の制限とシフトローテーションは、疲労の悪影響を減らす可能性があります。

まとめ

患者安全は、医療現場において最も重要な課題の一つです。医療エラーを減らし、患者の安全性を高めるためには、医療従事者、医療機関、そして政策立案者などが協力して取り組む必要があります。テクノロジーの活用、コミュニケーションの改善、安全文化の醸成、そして、医療従事者の労働環境の改善など、様々な側面からの取り組みが必要です。

この分野における今後の発展により、さらに安全で質の高い医療が提供されることが期待されます。

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