抗真菌薬

抗真菌薬とは

抗真菌薬とは、カビや酵母といった真菌の増殖を抑える、あるいは死滅させる目的で使用される医薬品の総称です。真菌による感染症である真菌症の治療に用いられるほか、農業分野で農薬として使用される場合もあります。

細菌に対する抗菌薬とは異なり、抗真菌薬の種類は比較的少ないのが現状です。これは、真菌がヒトや動物と同じ真核生物に分類され、細胞構造が細菌よりも動物細胞に類似しているため、真菌だけに作用しつつ動物細胞への影響を最小限に抑える（選択毒性を持つ）薬剤の開発が難しいことに起因しています。

作用機序と主な種類

抗真菌薬は、その作用メカニズムによっていくつかの主要な系統に分類されます。

ポリエン系抗真菌薬: 真菌の細胞膜の重要な構成成分であるエルゴステロールに結合し、細胞膜の構造と機能を破壊することで真菌を死滅させます。しかし、ヒトの細胞膜のコレステロールにもある程度結合するため、選択毒性は低く、発熱、悪寒、腎障害、肝障害といった副作用が強く現れる傾向があります。代表的な薬剤にアムホテリシンBやナイスタチンがあります。アムホテリシンBは腎毒性の高さが課題でしたが、リポソーム製剤（アムビゾームなど）が登場し、副作用の軽減が図られています。経口での吸収が非常に悪いため、主に注射剤や外用剤として用いられます。

フルオロピリミジン系抗真菌薬: 真菌内で代謝され、抗がん剤としても使われる5-フルオロウラシル（5-FU）に変換された後、真菌のDNA合成やRNAの機能に干渉して増殖を阻害します。ヒトの細胞には真菌にみられる特定の代謝酵素がないため、比較的副作用は少ないとされますが、骨髄抑制や消化器症状が見られることがあります。フルシトシンがこの系統に属します。フルシトシン単独では耐性が生じやすいため、特に重症例ではアムホテリシンBなど他の薬剤と併用されることが多く、併用により相乗効果が期待できます。

アゾール系抗真菌薬: 真菌の細胞膜におけるエルゴステロールの生合成過程に必要な酵素（チトクロムP450の一種）の働きを阻害することで、細胞膜の機能を障害します。ポリエン系に比べて副作用は一般的に少ないですが、肝機能障害や消化器障害が起こり得ます。また、ヒトのチトクロムP450酵素も阻害するため、他の薬剤との相互作用に注意が必要です。化学構造によりイミダゾール系とトリアゾール系に分類されます。イミダゾール系（例: ミコナゾール、ビホナゾール）は主に外用薬として用いられます。トリアゾール系（例: フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール）には内服薬や注射薬、外用薬があり、深在性真菌症を含む幅広い真菌症に用いられます。

アリルアミン系抗真菌薬: エルゴステロールの合成経路の初期段階にあるスクアレンエポキシダーゼという酵素を阻害することで、エルゴステロールの生合成を妨げます。主に白癬などの皮膚真菌症に対する外用薬や内服薬として用いられます。テルビナフィンが代表的です。

キャンディン系抗真菌薬: 真菌の細胞壁の主要成分であるβ-1,3-D-グルカンの合成に関わる酵素を特異的に阻害することで、細胞壁の構造を脆弱化させます。ヒトの細胞には細胞壁がないため、選択毒性が高い薬剤です。主に重症または侵襲性のカンジダ症やアスペルギルス症といった深在性真菌症の治療に用いられます。ミカファンギン、カスポファンギンなどが含まれます。β-1,3-D-グルカンを持たない一部の真菌には効果がありません。

グリサン系抗真菌薬: 真菌の細胞分裂に関わる微小管に作用し、核分裂を阻害します。経口投与後、皮膚組織に移行して効果を発揮しますが、選択毒性が低く副作用も多いため、現在は他の外用薬で治療が困難な白癬症に限って使用されることがあります。グリセオフルビンが代表的です。

その他: ニューモシスチス肺炎の治療に用いられるアトバコンやペンタミジンなど、特定の真菌感染症に特化した薬剤も存在します。

ヒトの真菌症と抗真菌薬

ヒトの真菌症は、感染部位によって表在性真菌症（皮膚、粘膜、爪）、深部皮膚真菌症（真皮、皮下組織）、深在性真菌症（全身臓器）に分けられます。特に深在性真菌症は免疫力が低下した患者に多く見られますが、健常者にも起こり得るものもあります。

真菌症の診断は、原因真菌の培養や病理組織検査が基本ですが、血清中のβ-D-グルカンや各種抗原を測定する補助診断も広く行われています。

代表的な真菌症に対する治療薬は以下の通りです。

カンジダ症: 口腔、食道、膣などの粘膜に発生する表在性のものから、血流に乗って全身に広がるカンジダ血症、肺炎、眼内炎といった深在性のものまで多様な病態があります。診断には培養や抗原検査が用いられます。治療にはフルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール、ミカファンギン、アムホテリシンB製剤などが病態に応じて使い分けられます。フルコナゾール耐性のカンジダも増加しています。

アスペルギルス症: 肺に既存の病変がある場合に発生しやすい肺アスペルギローマや慢性壊死性肺アスペルギルス症、免疫不全患者に急激に発症する侵襲性アスペルギルス症などがあります。侵襲性アスペルギルス症は予後が極めて悪い疾患です。ボリコナゾールやアムホテリシンB製剤、キャンディン系薬剤が治療に用いられます。

クリプトコッカス症: 主に肺や中枢神経系（脳髄膜炎）に感染を起こします。免疫力が低下した患者で重症化しやすいですが、健常者にも肺クリプトコッカス症は起こります。診断には髄液や血液の抗原検査が有用です。クリプトコッカス脳髄膜炎の治療には、アムホテリシンB製剤とフルシトシンの併用が標準的です。

接合菌症（ムコール症）: 副鼻腔、肺、皮膚、消化管など様々な部位に発生し、進行が非常に早い重症感染症です。診断後速やかに外科的な病変切除とアムホテリシンB製剤による治療が必要となります。ボリコナゾールは効果がありません。

ニューモシスチス肺炎: 特に免疫力が著しく低下した患者（例: AIDS患者）に多く見られる肺感染症です。ニューモシスチスは他の真菌と細胞構造が異なり、一般的な抗真菌薬（エルゴステロール合成阻害薬など）は無効です。治療にはサルファ剤とトリメトプリムの合剤などが第一選択薬となります。

* 白癬症: いわゆる「水虫」や「たむし」で、皮膚糸状菌による表在性真菌症です。多くの場合、抗真菌薬の外用剤で治療できますが、広範囲や難治性の場合は内服薬（テルビナフィン、イトラコナゾールなど）が用いられます。

これらの真菌症の治療においては、薬剤の選択や投与量、投与期間が病原真菌種、感染部位、患者の免疫状態などによって慎重に決定されます。また、バイオフィルムを形成する真菌には薬剤が効きにくいといった課題もあります。

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