イースタン航空401便墜落事故

イースタン航空401便墜落事故の概要

1972年12月29日、ニューヨーク発マイアミ行きのイースタン航空401便（ロッキードL-1011トライスター）が、フロリダ州のエバーグレーズに墜落しました。この事故では、乗員乗客176名のうち101名が死亡するという大惨事となりました。

事故原因は、着陸時に前脚の表示灯が点灯しなかったことに乗員が気を取られ、自動操縦の解除と高度低下に気づかなかったことでした。この事故を契機に、航空機の安全対策が大きく見直されることになりました。

事故当日の状況

イースタン航空401便は、ジョン・F・ケネディ国際空港を離陸し、マイアミ国際空港へ向かう定期便でした。使用機材は、当時最新鋭のロッキードL-1011トライスターで、機体記号は「N310EA」でした。この機体は、同年8月に納入されたばかりの新鋭機でした。

乗員は、機長、副操縦士、航空機関士の3名に加え、整備技術者が1名同乗していました。機長は29,700時間、副操縦士は5,800時間、航空機関士は15,700時間という豊富な飛行経験を持つベテランでした。乗客は163名、客室乗務員は10名でした。

事故の経過

表示灯の不具合

東部標準時21時20分にニューヨークを離陸したEA401便は、マイアミ国際空港への進入を開始しました。しかし、着陸のため降着装置を操作したところ、前脚がロックされたことを示す表示灯が点灯しませんでした。乗員は、前脚が正常に下りていないか、表示灯の故障を疑いました。

周回コースへ

機長は、マイアミ空港の管制塔に表示灯の不具合を報告し、旋回して確認する必要があることを伝えました。管制塔はこれを了承し、EA401便は高度2,000フィート（約610メートル）に上昇して空港上空を旋回することになりました。

オートパイロットの作動

旋回中、機長は副操縦士にオートパイロット（自動操縦装置）を作動させました。トライスターのオートパイロットは当時最新鋭で、方位や高度などを設定すると自動で飛行できました。しかし、副操縦士が前脚の表示灯を調べている最中に、表示灯を誤った向きに差し込んでしまい、動かなくなってしまいました。

不自然な降下

23時37分24秒、EA401便は緩やかに降下を始めました。機長は航空機関士に、電子機器室へ行って前脚の状態を目視確認するよう指示しました。その際、機長が操縦輪に触れたことでオートパイロットの高度維持機能が解除されました。しかし、誰もこのことに気づきませんでした。高度を維持する「ALT」の文字がパネルから消えたにもかかわらず、表示灯の問題に気を取られ、誰も飛行状態を監視していませんでした。

墜落

降下を続けるEA401便に、管制官が「そちらはどんな具合か？」と問いかけました。機長は「オーケー」と答えましたが、これは表示灯の状況を尋ねられたと誤解したためでした。管制官も、レーダーの高度表示を一時的な誤表示と判断し、危険を認識できませんでした。

23時42分05秒、副操縦士は「我々は高度に何かしました」と叫びました。しかし、時すでに遅く、着陸復行できる限界高度を下回っていました。機体はエバーグレーズの湿地帯に墜落し、大破しました。

救助活動

墜落現場には、沿岸警備隊や地元の住民が駆けつけ、救助活動が行われました。生存者は、湿地帯に散らばっていたため、救助は困難を極めましたが、約4時間で全員が病院に搬送されました。

事故調査

米国の国家運輸安全委員会（NTSB）が事故調査を行いました。調査の結果、機体の構造やエンジンに異常はなく、飛行中に火災や爆発が発生した形跡もありませんでした。事故原因は、乗員が高度維持機能が解除されたことに気づかず、降下を放置したことでした。

オートパイロットの設定

EA401便のオートパイロットは、「コントロール・ホイール・ステアリング」（CWS）モードと「コマンドモード」の2つのモードがありました。CWSモードは、パイロットが操縦輪を操作して姿勢を変えられるモードで、手を離すとその姿勢を維持します。コマンドモードは、目標値を設定して自動で飛行するモードです。

事故当時、副操縦士はコマンドモードで高度2,000フィートを維持するように設定したと考えられます。しかし、機長が航空機関士に指示する際に、意図せず操縦輪を押してしまい、高度維持機能が解除されたと推定されました。

乗員が気づかなかった理由

乗員が高度維持の解除に気づかなかった理由は、以下の2点にまとめられます。

CWSモードに対する理解不足: 事故機乗員はCWSモードを十分に理解していなかった。会社の方針でCWSモードの使用が禁止されていたため、理解が不足していた可能性があります。
自動化システムへの過度の依存: パイロットはオートパイロットを過信し、基本的な操縦や飛行状況の監視を怠っていました。

事故後の対策

この事故を教訓に、以下のような再発防止策が講じられました。

脚格納室の照明スイッチの設置: 目視確認を行いやすくするため、のぞき窓の近くに照明スイッチを設置。
高度逸脱警報の改善: 点滅式ランプを有効化し、警報音だけでなく視覚的にも注意を促すように改善。
客室乗務員の安全対策: 肩掛け式シートベルトの装備、非常灯の改善、携帯型照明の搭載。
対地接近警報装置（GPWS）の義務化: CFIT事故を防ぐため、全てのジェット機にGPWSの装備を義務付け。
最低安全高度警報（MSAW）の開発: 管制官が航空機の異常接近を検知できるように、レーダー情報処理システムを改善。
クルー・リソース・マネジメント（CRM）の提唱: 乗員のコミュニケーションや業務分担を改善し、人的要因による事故を防ぐための訓練。

その他の影響

この事故後、事故機の乗員の幽霊が目撃されるという都市伝説が広まりました。この話は、事故機から回収された部品を使った機体に現れるとされ、イースタン航空全体に広まりました。また、この事故を題材にした書籍や映像作品も制作されました。

結論

イースタン航空401便墜落事故は、乗員の不注意と自動化システムへの過信が重なり発生した悲劇でした。この事故を教訓に、航空安全は大きく進歩し、より安全な空の旅が実現されるようになりました。

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