IgA腎症

IgA腎症（IgA Nephropathy）

IgA腎症は、体内の免疫システムに関わるタンパク質である免疫グロブリンA（IgA）が、免疫複合体となって腎臓の糸球体のうちメサンギウムと呼ばれる部分に異常に蓄積することで発生する腎臓の病気です。この疾患は、1968年にフランスの医師ジャン・ベルジェらによって初めて報告されたことから、「ベルジェ病」とも称されます。

疫学

この病気は、特に10代後半から30代前半にかけて多く診断されますが、お子さんから高齢者まで、どの年齢層でも発症する可能性があります。統計的には男性に多い傾向があり、男女比には数倍の差が見られます。日本国内では、慢性的な糸球体腎炎と診断されるケースの約3割から4割をIgA腎症が占めており、これはアジア太平洋地域で比較的高い割合です。現在、治療を受けている患者さんの数は年間2万人から3万人と推定されており、国の定める特定疾患に指定されています。

臨床像

IgA腎症の特徴的な症状の一つとして、風邪などの急性呼吸器感染症や、お腹の調子を崩すといった消化管の感染症にかかった後、あるいは過労や寒さにさらされた際に、肉眼でも確認できる「コーラのような色」の血尿が現れることがあります。しかし、病気の初期段階では自覚症状がほとんどないことが一般的です。このため、学校や職場での健康診断で行われる尿検査で、たまたま顕微鏡でしか分からないレベルの血尿（顕微鏡的血尿）や蛋白尿が見つかることで発見されるケースが最も多くなっています。こうした偶発的な発見による尿の異常は「チャンス蛋白尿」「チャンス血尿」と呼ばれます。

病気が進行する速度は個人によって大きく異なります。残念ながら、患者さんの約4割は、発症から数年から数十年を経て、腎臓の機能が著しく低下した末期腎不全の状態に至るとされています。病気が進むにつれて、血圧が高くなったり、血液検査で腎機能を示す尿素窒素やクレアチニンの値が上昇したりすることがあります。これらの異常が健康診断などで指摘され、初めてIgA腎症と診断されることもあります。なお、腎臓から大量のタンパクが漏れ出すことでむくみなどが生じるネフローゼ症候群をIgA腎症の経過中に合併することは、比較的稀です。

病因・機序

IgA腎症がなぜ発症するのか、その詳しいメカニズムはまだ完全には解明されておらず、現在も研究が進められています。有力な原因の一つとして考えられているのは、食物やウイルスなどに対する体の免疫反応によって作られたIgAを含む免疫複合体が、腎臓の糸球体に沈着してしまうという説です。

具体的な発生機序としては、例えば、のどの奥にある扁桃で繰り返し炎症（扁桃炎）が起きることで、扁桃の組織が傷つき、それを体が「異物」と認識してIgA抗体を作ってしまうという考え方があります。この異常なIgA抗体が腎臓に運ばれて沈着し、炎症を引き起こすというものです。また、特定のIgAの種類の糖鎖構造に異常があることを示す研究結果も報告されています。一部のIgA腎症の患者さんでは、家族の中で複数人が発症する例が見られることから、遺伝的な要因も病気に関与している可能性が指摘されています。特定の遺伝子（レニン・アンギオテンシン系やIgAの産生を制御する遺伝子）の個人差（多型）が、病気の発症や進行に関連するのではないかとして注目されていますが、現時点では決定的な証拠は得られていません。

診断と検査

IgA腎症が疑われた場合、確定診断のためには「腎生検」と呼ばれる検査が不可欠となります。これは、腎臓の一部を採取して組織を顕微鏡で詳しく調べる検査で、原則としてこの腎生検の病理診断以外に診断を確定できる検査はありません。入院して行われるのが一般的です。

腎生検以外では、まず複数回の尿検査を行います。尿を試験紙で調べるだけでなく、尿を遠心分離して沈殿物を顕微鏡で観察する尿沈渣検査が重要です。IgA腎症では、持続的に顕微鏡で赤血球が多数（高倍率視野で5個以上）観察される顕微鏡的血尿が必須の所見となります。これに加え、蛋白尿も間欠的または持続的に認められます。前述のように、感染症や過労などをきっかけに肉眼で血尿が見られることもあります。

腎生検の病理所見では、以下の点が確認されます。

光学顕微鏡: 糸球体のメサンギウム領域の細胞が増えたり、組織が増えたりする「メサンギウム増殖性腎炎」のパターンが見られます。
蛍光抗体法: メサンギウム領域にIgAが顆粒状に沈着している様子が観察されます。
電子顕微鏡: メサンギウム領域に近い部分に、電子密度の高い物質が沈着しているのが確認されます。

血液検査では、血清中のIgAの値が高い場合がありますが、診断や病気の活動性を判断する上で必ずしも決定的なものではありません。ただし、ある基準値（例えば315mg/dl）を超える場合に成人IgA腎症の診断基準の一つとして参考にするという報告もあります。IgAが腎臓に沈着する病気は他にもあり（紫斑病性腎炎、肝硬変、ループス腎炎など）、これらの病気とは、全身の症状や他の検査結果を組み合わせて鑑別を行います。

病期分類

日本では、腎生検で得られた組織の病理所見に基づき、病気の進行度や重症度を4つのグループ（低リスク、中等リスク、高リスク、超高リスク）に分類しています。この分類は、今後の腎臓の機能低下の予測（予後予測）や、どのような治療を行うべきか（治療方針）を決定する上で重要な指標となります。病気の経過中に、この分類のグループが変化することもあります。この分類は、厚生労働省の研究班と日本腎臓学会が合同で作成した治療指針に基づいています。

治療

IgA腎症の治療方法は、病期の分類や個々の患者さんの状態（年齢、腎機能、血圧、蛋白尿の程度など）、腎生検の病理所見などを総合的に評価して決定されます。治療の主な柱は、生活指導、食事療法、そして薬物療法です。

生活指導: 病気が進行している場合など、予後が比較的思わしくないグループでは、過労を避け、激しい運動は控えることが望ましいとされています。特に、脱水を招くような強度の高い運動は腎機能に悪影響を及ぼす可能性があるため避けるべきです。また、腎機能がある程度以上低下している場合には、妊娠・出産が母体の腎機能の悪化や妊娠中の合併症のリスクを高めるため、原則として推奨されません。
食事療法: 慢性腎臓病全般に共通する治療として、タンパク質の摂取量を制限する「低タンパク食」が広く行われています。実施の厳格さには施設によって違いがありますが、腎臓への負担を軽減することが目的です。海外では魚油（フィッシュオイル）の服用が有効であるとする報告もあり、魚油に含まれる特定の脂肪酸（ω-3系脂肪酸など）の効果を示唆する研究論文も見られますが、国際的に標準的な治療として確立されているわけではありません。
薬物療法: 最も中心となる治療薬は、体の炎症を抑える副腎皮質ステロイド薬と、血圧を下げたり腎臓を保護したりするACE阻害薬やARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）です。腎生検で比較的病変が軽い場合や、腎機能がまだ保たれているが蛋白尿が出ているようなケースでは、ステロイド薬の効果が得られやすいとする報告が多くあります。また、ACE阻害薬やARBを用いた厳格な血圧管理が、腎機能の悪化を遅らせる効果を持つことが多くの臨床試験で示されています。ACE阻害薬とステロイド薬を併用することで、ACE阻害薬単独よりも腎機能の予後が良好だったという報告もあります。日本ではARBの使用が多く、一部ではACE阻害薬とARBの両方を併用する治療も行われています。これらの主要な薬剤に加え、ジピリダモール、塩酸ジラゼプ、ワルファリン、アザチオプリン、ミゾリビンなどが補助的に使用されることもあります。
* 扁桃摘出+ステロイドパルス療法: 扁桃炎がIgA腎症の発症に関わっているという考えに基づき、国内の一部施設で積極的に行われている治療法です。扁桃腺を取り除く手術と、大量のステロイドを短期間に点滴で投与する治療（ステロイドパルス療法）を組み合わせるものです。蛋白尿の減少など、病気の状態が改善する例が報告されていますが、長期的な効果についてはまだ評価が定まっていない段階です。

予後

以前は比較的予後が良いと考えられていたIgA腎症ですが、その後の長期的な追跡調査により、見方が改められています。例えば、1993年にフランスと日本から報告された20年間の予後調査結果では、患者さんの約4割が慢性的な糸球体腎炎の進行を経て、最終的に末期腎不全に至ることが示されました。

一般的に、初めて医療機関を受診した時点ですでに血液中のクレアチニン値が高い場合、持続的に蛋白尿が出ている場合、高血圧を合併している場合などは、その後の腎臓の機能が良好に保たれにくい傾向があると考えられています。また、腎生検で観察された病理所見として、広範囲にわたる糸球体の硬化や、尿細管と間質の組織に障害が見られる場合も、予後が思わしくない因子となります。一方で、感染症などの後に肉眼で血尿を繰り返すのみで、腎機能や蛋白尿の程度が比較的軽い場合は、比較的予後が良い傾向があります。

もう一度検索