急性散在性脳脊髄炎

急性散在性脳脊髄炎（ADEM）

ADEM（エーデム）こと急性散在性脳脊髄炎は、特定の感染症にかかった後や予防接種を受けた後に発症しやすい、アレルギー性の脱髄性疾患です。脳や脊髄といった中枢神経系に炎症と広範な脱髄病変が生じ、様々な神経機能障害を引き起こします。一般的に急性経過をたどり、再発は少ない単相性の疾患とされています。

疾患の分類

ADEMは、その発症原因や病態によっていくつかのタイプに分けられます。

特発性ADEM: 特定の感染症にかかったり、予防接種を受けたという明らかな既往がない場合に診断されます。
感染後または傍感染性ADEM: ウイルスや細菌など、何らかの感染症にかかった後に発症するタイプです。特に小児では麻疹や風疹などの発疹を伴うウイルス感染、成人ではかぜなどの上気道感染が先行することが多いとされています。感染の症状が現れてから通常2日から15日以内に、急激に発症します。
予防接種後ADEM: 日本脳炎ワクチン、狂犬病ワクチン、インフルエンザワクチンなど、各種予防接種を受けた後、2日から15日程度で急激に発症します。
急性出血性白質脳症（Hurst脳炎）: ADEMのなかでも非常に重症で、脳の広範な白質に出血と破壊が見られる劇症型です。残念ながら予後が極めて悪く、多くの場合、発症後10日から14日で死に至ります。

先行感染となりうる病原体は多岐にわたり、麻疹、おたふくかぜ、インフルエンザ、A・B型肝炎、単純ヘルペス、帯状疱疹、風疹、EBウイルス、サイトメガロウイルス、HIVなどのウイルスや、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ、カンピロバクター、レンサ球菌といった細菌が報告されています。ただし、髄膜炎や脳炎といった中枢神経系の感染症自体に引き続いてADEMが発症することもあり、鑑別が難しい場合もあります。

病態のメカニズム

ADEMがどのように発症するかについては、いくつかの考え方があります。

分子相同性: 先行感染した病原体の持つ特定の構造（エピトープ）が、脳や脊髄の神経線維を覆う髄鞘の構成成分とよく似ているため、病原体に対する免疫応答が誤って髄鞘を攻撃してしまうという説です。
エピトープ・スプレッディング: ウイルス感染などによって脳を保護する血液脳関門が壊れ、中枢神経系の成分が免疫系にさらされることで、通常は反応しない自己免疫反応が引き起こされるという説です。

病理学的特徴

ADEMの脳や脊髄の病変を顕微鏡で見ると、小さな静脈の周りに炎症細胞であるマクロファージが多数集まっているのが特徴的です。この細胞が集まった領域を中心に、神経線維の髄鞘が破壊される脱髄病変が形成されます。病変は多発性ですが、同時に形成される傾向があり、病変ごとに発生時期が異なる多発性硬化症（MS）とは異なります。また、MSの病変が明確な境界を持つことが多いのに対し、ADEMでは境界が不明瞭である点や、MSの病変部が永続的な脱髄を残すことが多いのに対し、単相性のADEMでは回復過程で損傷した髄鞘が保たれたまま別の細胞（グリオーシス）に置き換わる点などが違いとして挙げられます。

疫学

ADEMはどの年代にも起こりうる疾患ですが、特に小児に多く見られます。これは、小児期に様々な感染症にかかる機会や予防接種を受ける機会が多いことと関連があると考えられています。特に3歳から9歳の子供に多く見られる傾向があります。小児における発生率は、ある調査では10万人あたり0.64人と報告されていますが、成人を含めた大規模な調査データはまだ限られています。

症状と検査所見

神経症状は数時間から数日のうちに急速に現れることが一般的で、多くの場合は数日以内に症状のピークを迎えます。しかし、中には数週間から1か月かけてゆっくりと進行する場合もあります。先行する感染症やワクチン接種の既往は、報告によって異なりますが、患者さんの3割から10割で見られます。先行感染はウイルス性が多い傾向があります。

ADEM発症の前には、全身のだるさ、筋肉痛、かぜのような症状といった前駆症状が現れることがあります。発熱などの全身症状は小児では比較的よく見られますが、成人では少ない傾向があります。ADEMの神経症状は、病変が脳や脊髄のどこにできるかによって様々です。頭痛、発熱、首の硬さといった髄膜炎に似た症状を伴うことも少なくありません。

大脳の病変: 体の片側の麻痺（片麻痺）、視野の半分が見えなくなる（半盲）、言葉を話したり理解したりするのが難しくなる（失語）、けいれん、意識レベルの低下などが見られます。
脳幹の病変: 物が二重に見える（複視）、眼球の動きが悪くなるなどの症状が現れます。
小脳の病変: 手足の協調運動が障害されふらつきやろれつが回らない（運動失調）、言葉が不明瞭になる（構音障害）などが見られます。
脊髄の病変: 手足が麻痺する（四肢麻痺や対麻痺）、おしっこやうんちのコントロールができなくなる（膀胱直腸障害）などが起こり得ます。

検査としては、腰椎穿刺による髄液検査が行われます。ADEMの急性期には、髄液中の細胞数（特に単核球）が増加したり、蛋白が増加したりすることがあります。また、オリゴクローナルバンドという免疫系の異常を示す物質が検出されることもありますが、小児では少なく、成人で比較的多く見られます。オリゴクローナルバンドが持続的に陽性である場合、将来的に多発性硬化症に移行する可能性が高いと考えられています。

画像検査では、MRIが診断に非常に重要です。典型的には、T2強調画像で脳の皮質の下から深部白質にかけて、多発性で比較的左右対称性の高信号域（異常信号）が見られます。大脳だけでなく、視床や基底核といった灰白質にも病変が認められることがあります。

ADEMの急性期には、ウイルス性脳炎との鑑別が重要です。ウイルス性脳炎では主に脳の表面（皮質）に病変が見られることが多いのに対し、ADEMは白質病変が主です。また、慢性期には多発性硬化症（MS）との鑑別が課題となります。MRI上で左右差の少ない両側性の白質病変、脳室周囲や脳梁への病変が少ないこと、視床や基底核を含む灰白質にも病変があること、小脳や脳幹といったテント下の病変が多いことなどは、MSよりもADEMを示唆する所見とされています。ADEMの病変は、浮腫のため境界がやや不明瞭で、造影剤で染まりにくい傾向があります。

診断基準

ADEMの診断は、特定の統一された臨床診断基準がまだ完全に確立されているわけではありませんが、国際的なコンセンサス基準や、日本国内で提唱されている基準などが参考にされます。一般的に、急性または亜急性に発症し、散在性の神経症状を呈することに加え、髄液の細胞数増加、単相性の経過、そしてMRIでの多発性病変といった特徴を総合的に評価して診断されます。

疾患の経過に基づき、以下のように分類されることもあります。

単相性ADEM: 中枢神経系の既往がない人に、急性または亜急性に多発性の炎症・脱髄病変が出現し、意識障害を含む多様な神経症状が見られますが、通常は一度のイベントで回復し、予後良好です。発症から3ヶ月以内に症状や画像の変化があっても、それは初回のイベントの一部とみなされます。
再発性ADEM (R-ADEM): 初回のADEMイベントから3ヶ月以上経過した後、あるいはステロイド治療終了から4週間以上経過した後に、初回と全く同じ症状や画像上の同じ部位に病変が再び出現するケースです。
* 多相性ADEM (M-ADEM): 初回のADEMイベントから3ヶ月以上経過した後、あるいはステロイド治療終了から4週間以上経過した後に、初回とは異なる症状や画像上の異なる部位に新たな病変が出現するケースです。このタイプは、多発性硬化症との鑑別が特に重要となります。

治療

ADEMの急性期治療としては、炎症を抑える目的でステロイドパルス療法がしばしば行われます。また、ウイルス感染が疑われる場合には抗ウイルス薬（アシクロビルなど）が併用されることもあります。ステロイド治療で十分な改善が見られない場合や重症例では、血液中の異常な成分を取り除く血漿交換療法、免疫グロブリンを大量に投与する免疫グロブリン療法、免疫抑制剤であるシクロホスファミドの点滴、あるいは低温療法などが検討されることがあります。

予後

ADEMの予後は、発症年齢や重症度によって異なります。小児期に発症した場合、多くのケース（57%から89%）は回復に向かいます。しかし、残念ながら1割から4割の患者さんでは、命に関わるか、あるいは後遺症（知的機能の低下、注意欠陥・多動性といった行動面の問題、視覚認知や運動協調性の障害など）を残すことがあります。ADEMを発症した後に多発性硬化症に移行する頻度は、報告によって差がありますが、概ね0%から29%とされています。

成人で発症した場合も、適切な治療が確立されていなかった時代には、約半数が後遺症を残し、残りの半数が後遺症なく回復するとされていました。現在では治療法が進歩しており、予後は改善傾向にあります。しかし、かつては小児でも10%から20%程度の死亡率があったなど、ADEMは決して軽い病気ではありませんでした。早期診断と適切な治療が、予後を改善するために重要です。

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