胆嚢癌

胆嚢癌とは

胆嚢癌は、胆嚢に発生する悪性腫瘍であり、発見が遅れることが多く、有効な治療法が限られているため、全体的に予後が悪い癌として知られています。発症率には民族差があり、ハンガリー、チリ、日本で比較的高い傾向が認められています。

疫学

胆嚢癌は、女性に多く、男女比は約1:2とされています。特に70歳以上の高齢者に多く見られ、胆石症を合併している場合も少なくありません。危険因子としては、膵胆管合流異常症、陶器様胆嚢、分節型胆嚢腺筋症などが挙げられますが、胆石症や胆嚢炎が直接的な発症リスクとなるわけではないとされています。

新潟大学の研究グループによる疫学調査では、チリの貧困層の女性において、胆石がある状態で赤唐辛子を摂取することが危険因子であることが示唆されています。ただし、カプサイシンが原因なのか、保存中のカビ由来のアフラトキシンが原因なのか、その真の原因はまだ解明されていません。また、新潟県における胆嚢癌死亡率と農薬使用量との間に相関関係が認められ、水道水中の除草剤（クロルニトロフェン）への曝露が関与している可能性が示唆されています。さらに、HLAハプロタイプの分析から、民族間で疾病感受性に共通性があることが示唆されています。

臨床像

初期の胆嚢癌は自覚症状がほとんどなく、健康診断などの画像検査で偶然発見されることが一般的です。進行すると、黄疸、右季肋部痛、食欲不振、全身倦怠感、体重減少などの症状が現れます。腫瘍マーカーとしては、CEAやCA19-9が高値を示すことが多いですが、特異的なものではありません。

画像診断

超音波検査: 胆嚢の観察に最も適した検査法です。癌は胆嚢壁の異常な肥厚として描出され、内部に血流が見られることもあります。直径が1cmを超える胆嚢ポリープは癌が疑われます。
CT: 癌は造影効果のある胆嚢壁の肥厚として描出されます。また、周辺臓器への浸潤やリンパ節転移、肝転移、遠隔転移の診断にも役立ちます。
MRI: 造影剤を使わずに胆管や胆嚢内腔を観察できます（MRCP）。隆起型の胆嚢癌の診断に有効です。
内視鏡的逆行性胆道造影 (ERC): 内視鏡を用いて胆管に造影剤を注入し、胆管の状態を詳しく調べます。

病理

胆嚢は、胃や腸と異なり粘膜筋板や粘膜下層がないため、癌が進行すると周囲の臓器に浸潤しやすいという特徴があります。

診断と病期

画像所見によって癌の診断と進行度を判定します。胆嚢癌の進行度はIからIVの4段階で分類され、国際的にはUICCのTNM分類が、日本では胆道癌取扱い規約が用いられます。

胆道癌取扱い規約（第5版）による進行度分類

Stage I: 癌が粘膜または筋層にとどまっている状態。
Stage II: 癌が筋層を超えているが胆嚢壁内にとどまっている、または筋層までにとどまるが近傍のリンパ節に転移がある状態。
Stage III: 癌が胆嚢外に露出している、または壁内にとどまるがやや遠方のリンパ節に転移がある状態。
Stage IVa: 癌が隣接臓器に直接浸潤している、または大動脈周囲リンパ節など遠方のリンパ節に転移がある状態。
Stage IVb: 遠隔臓器に転移がある状態。

治療

早期の胆嚢癌は手術による外科的切除で根治が期待できますが、早期発見が難しいことが多いです。進行癌に対しては、外科手術、化学療法（抗がん剤）、放射線療法などを組み合わせた集学的治療が行われます。

手術療法

根治切除が可能な場合に行われます。他臓器への転移がある場合は、手術の効果が期待できないため、通常は手術の対象となりません。

(単純)胆嚢摘出術: 胆嚢のみを切除する方法で、リンパ節転移のない早期癌に行われます。腹腔鏡下で行われることも多いです。
拡大胆嚢摘出術: 胆嚢とともに、肝臓の一部（肝床部）も切除する方法です。胆嚢癌が肝床部に浸潤しやすいことを考慮し、取り残しを防ぐ目的で行われます。同時に所属リンパ節の郭清も行われます。
肝S4a, 5切除術: 胆嚢に加え、肝臓の一部（S4a, S5）を切除します。初期の肝転移がこの領域に発生しやすいという理論に基づいています。
肝拡大右葉切除: 胆嚢、肝外胆管に加え、肝臓の右側半分強を切除する術式です。癌の浸潤が肝右葉の主要な動脈やグリソン鞘に及ぶ場合に適用されます。
その他の系統的肝切除: 癌の浸潤範囲に応じて、肝中央二区域切除術や肝右三区域切除術などが行われます。
肝膵頭十二指腸切除術: 上記の術式に加え、膵頭十二指腸切除を加えるもので、癌が膵臓や十二指腸に浸潤している場合に検討されます。進行癌に対してリンパ節の完全郭清を目的とする場合もあります。

化学療法

切除不能な進行胆嚢癌に対し、胆管癌と包括し胆道癌として同様の化学療法が選択されます。ゲムシタビンを中心とした多剤併用療法が標準とされています。

ゲムシタビン（GEM）単独療法
S-1（S-1）単独療法
ゲムシタビン（GEM）＋シスプラチン（CDDP）併用療法（GC療法）
ゲムシタビン（GEM）＋S-1（S-1）併用療法（GS療法）
ゲムシタビン（GEM）＋シスプラチン（CDDP）＋S-1併用療法（GCS療法）
ゲムシタビン（GEM）＋オキサリプラチン（L-OHP）併用療法（GEMOX療法、保険未適応）
GEMOX療法＋エルロチニブ療法（GEMOX療法より優位性が指摘、保険未適応）
GEMOX療法＋セツキシマブ療法（GEMOX療法より優位性が指摘、保険未適応）

その他、様々なレジメンが提唱されていますが、研究段階です。

放射線療法

癌の縮小や症状の緩和を期待して、放射線が照射されることがあります。

予後

早期の胆嚢癌は手術で切除できれば予後は良好で、Stage Iの5年生存率は90%を超えます。Stage IIでも切除後の5年生存率は60%程度ですが、Stage III以降の治療成績は非常に悪く、5年生存はまれです。切除不能な胆道癌に対するゲムシタビン単剤投与の生存期間中央値は7.6ヶ月と報告されています。

関連事項

胆道癌
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クールボアジェ徴候
癌の一覧

脚注

（注釈と出典は省略します）

外部リンク

胆嚢がん - 独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービス
* 胆管の腫瘍 - メルクマニュアル

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