膜性腎症
膜性腎症（まくせいじんしょう、英: Membranous nephropathy）は、腎臓病の一種で、特に成人がネフローゼ症候群を発症する主な原因として知られる慢性糸球体腎炎です。膜性糸球体腎炎とも呼ばれます。
成人のネフローゼ症候群のうち、一定の割合（報告により3割から8割程度）を占める比較的頻度の高い疾患です。正確な患者数は把握されていませんが、男性にやや多く見られ、特に40歳から70歳にかけての発症が多い傾向にあります。
この病気は、腎臓にある糸球体の基底膜という部分の上皮側（尿の通路側）に、免疫に関わる物質（免疫複合体など）が顆粒状になって広く沈着することを特徴とします。この免疫複合体の形成や沈着によって引き起こされる一連の免疫系の異常が、腎臓の組織障害の主なメカニズムと考えられています。
具体的には、全身を巡る免疫複合体が腎臓にたまるという説や、腎臓の特定の場所に存在する抗原に対して血液中の抗体が結合するという説などがあります。近年、原発性膜性腎症（原因がはっきりしないタイプ）の多く（70%以上）は、ホスホリパーゼA2受容体（PLA2R）という生体内の物質に対するIgG4型抗体が原因で発症することが明らかになっています。
病気の初期には、足や目の周りが腫れる（浮腫）、体重が増える、尿が泡立つ（蛋白尿による）、疲れやすいといった症状で気づかれることが多いです。他の腎炎で見られるような、目で見てわかるほどの血尿は比較的少なく、高血圧も頻繁には見られません。
膜性腎症は一般的にゆっくりと進行する病気で、自覚症状がほとんどない場合や、症状が改善したり悪化したりを自然に繰り返すこともあります。健康診断でたまたま尿に蛋白が出ていることが判明し、精密検査で診断されるケースも少なくありません。
膜性腎症は、特定の原因が明らかである「二次性」と、原因が特定できない「一次性」に分けられます。二次性の原因としては、悪性腫瘍（膜性腎症全体の5〜20%）、B型肝炎ウイルスやマラリアなどの感染症、全身性エリテマトーデス（SLEによるループス腎炎の一部）、特定の薬剤（D-ペニシラミン、金製剤、ブシラミン、一部の非ステロイド性消炎鎮痛薬など）の使用が挙げられます。二次性の場合は、その原因となっている病気や薬剤を取り除く、あるいは治療することで、腎症も改善することが期待できます。
膜性腎症の診断を確定するためには、腎臓の一部を採取して調べる「腎生検」が必須となります。
光学顕微鏡: 病気の進行段階に応じて、糸球体の基底膜が様々な程度に厚くなっているのが観察されます。
蛍光抗体法: 厚くなった基底膜の上皮側に、IgGなどの免疫グロブリンや補体などが顆粒状にびまん性（広範囲にわたって）に沈着している様子が確認できます。
電子顕微鏡: 糸球体の基底膜の上皮細胞の下に、電子密度の高い沈着物が見られます。
また、膜性腎症の一部は悪性腫瘍に伴って発症することがあるため、診断時や治療開始前には悪性腫瘍がないかどうかの詳細なスクリーニング検査（内視鏡やCTなど）を慎重に行うことが重要です。これは、もし悪性腫瘍が見逃されたまま、膜性腎症に対して免疫を抑える治療（ステロイド治療など）を開始してしまうと、腫瘍の成長を促してしまう危険性があるためです。
膜性腎症の正確な診断は、上記で述べた腎生検の結果に基づいて行われます。ただし、明らかに特定の原因が考えられる二次性の膜性腎症については、患者さんのこれまでの病歴や経過、身体所見などから診断が推測できる場合もあります。
治療には、食事療法と薬物療法があります。
食事療法: 食事中の塩分を控え、蛋白質の摂取量も制限することが勧められます。特に低タンパク食については、慢性腎臓病全般に対して行われますが、具体的な指導内容は医療機関によって異なる場合があります。
* 薬物療法: 病気の重症度や将来的な予後予測に基づいて治療方針が決定されます。自然に改善する可能性が高い軽症例では、特別な薬物療法を行わず経過観察となることもあります。一方、病状が進行するリスクが高い場合などでは、副腎皮質ステロイド薬が治療の中心となります。施設によっては、シクロスポリンなどの免疫抑制薬が単独で、あるいはステロイドと併用して使用されることもあります。海外ではステロイド単独療法はあまり行われず、腎機能の悪化が懸念されるものの副作用のリスクが低い一部の患者さんに対しては、ステロイドにシクロホスファミドやクロラムブチルといった免疫抑制薬が併用されることもあります。これは、過去の研究でステロイド単独の効果が疑問視されたためです。また、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）といった薬剤は、膜性腎症に限らず、尿に蛋白が出ている場合に蛋白尿を減らす効果や腎機能低下の進行を遅らせる効果があることが確認されています。
膜性腎症は進行が非常にゆっくりしているため、治療をしなくても自然に病気が改善する（自然寛解）例も少なくありません。しかし、中には徐々に腎機能が悪化し、最終的に腎不全に至る患者さんもいます。
腎不全に至る割合は、欧米の統計では10年間で10%から35%と報告されているのに対し、日本の報告では10%以下と比較的低い傾向があります。ただし、尿に大量の蛋白が出ているネフローゼ症候群を呈している場合は、日本でも20年間で40%が腎不全になるとの報告があり、注意が必要です。
特に予後が懸念される条件としては、大量の蛋白尿がある（ネフローゼ）、男性であること、60歳以上の高齢で発症したこと、血液検査でクレアチニンの値が上昇している（腎機能が低下している）こと、腎生検で糸球体の硬化や尿細管・間質の病変が見られることなどが挙げられます。
疫学
成人のネフローゼ症候群のうち、一定の割合（報告により3割から8割程度）を占める比較的頻度の高い疾患です。正確な患者数は把握されていませんが、男性にやや多く見られ、特に40歳から70歳にかけての発症が多い傾向にあります。
病因・機序
この病気は、腎臓にある糸球体の基底膜という部分の上皮側（尿の通路側）に、免疫に関わる物質（免疫複合体など）が顆粒状になって広く沈着することを特徴とします。この免疫複合体の形成や沈着によって引き起こされる一連の免疫系の異常が、腎臓の組織障害の主なメカニズムと考えられています。
具体的には、全身を巡る免疫複合体が腎臓にたまるという説や、腎臓の特定の場所に存在する抗原に対して血液中の抗体が結合するという説などがあります。近年、原発性膜性腎症（原因がはっきりしないタイプ）の多く（70%以上）は、ホスホリパーゼA2受容体（PLA2R）という生体内の物質に対するIgG4型抗体が原因で発症することが明らかになっています。
臨床像
病気の初期には、足や目の周りが腫れる（浮腫）、体重が増える、尿が泡立つ（蛋白尿による）、疲れやすいといった症状で気づかれることが多いです。他の腎炎で見られるような、目で見てわかるほどの血尿は比較的少なく、高血圧も頻繁には見られません。
膜性腎症は一般的にゆっくりと進行する病気で、自覚症状がほとんどない場合や、症状が改善したり悪化したりを自然に繰り返すこともあります。健康診断でたまたま尿に蛋白が出ていることが判明し、精密検査で診断されるケースも少なくありません。
膜性腎症は、特定の原因が明らかである「二次性」と、原因が特定できない「一次性」に分けられます。二次性の原因としては、悪性腫瘍（膜性腎症全体の5〜20%）、B型肝炎ウイルスやマラリアなどの感染症、全身性エリテマトーデス（SLEによるループス腎炎の一部）、特定の薬剤（D-ペニシラミン、金製剤、ブシラミン、一部の非ステロイド性消炎鎮痛薬など）の使用が挙げられます。二次性の場合は、その原因となっている病気や薬剤を取り除く、あるいは治療することで、腎症も改善することが期待できます。
検査
膜性腎症の診断を確定するためには、腎臓の一部を採取して調べる「腎生検」が必須となります。
光学顕微鏡: 病気の進行段階に応じて、糸球体の基底膜が様々な程度に厚くなっているのが観察されます。
蛍光抗体法: 厚くなった基底膜の上皮側に、IgGなどの免疫グロブリンや補体などが顆粒状にびまん性（広範囲にわたって）に沈着している様子が確認できます。
電子顕微鏡: 糸球体の基底膜の上皮細胞の下に、電子密度の高い沈着物が見られます。
また、膜性腎症の一部は悪性腫瘍に伴って発症することがあるため、診断時や治療開始前には悪性腫瘍がないかどうかの詳細なスクリーニング検査（内視鏡やCTなど）を慎重に行うことが重要です。これは、もし悪性腫瘍が見逃されたまま、膜性腎症に対して免疫を抑える治療（ステロイド治療など）を開始してしまうと、腫瘍の成長を促してしまう危険性があるためです。
診断
膜性腎症の正確な診断は、上記で述べた腎生検の結果に基づいて行われます。ただし、明らかに特定の原因が考えられる二次性の膜性腎症については、患者さんのこれまでの病歴や経過、身体所見などから診断が推測できる場合もあります。
治療
治療には、食事療法と薬物療法があります。
食事療法: 食事中の塩分を控え、蛋白質の摂取量も制限することが勧められます。特に低タンパク食については、慢性腎臓病全般に対して行われますが、具体的な指導内容は医療機関によって異なる場合があります。
* 薬物療法: 病気の重症度や将来的な予後予測に基づいて治療方針が決定されます。自然に改善する可能性が高い軽症例では、特別な薬物療法を行わず経過観察となることもあります。一方、病状が進行するリスクが高い場合などでは、副腎皮質ステロイド薬が治療の中心となります。施設によっては、シクロスポリンなどの免疫抑制薬が単独で、あるいはステロイドと併用して使用されることもあります。海外ではステロイド単独療法はあまり行われず、腎機能の悪化が懸念されるものの副作用のリスクが低い一部の患者さんに対しては、ステロイドにシクロホスファミドやクロラムブチルといった免疫抑制薬が併用されることもあります。これは、過去の研究でステロイド単独の効果が疑問視されたためです。また、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）といった薬剤は、膜性腎症に限らず、尿に蛋白が出ている場合に蛋白尿を減らす効果や腎機能低下の進行を遅らせる効果があることが確認されています。
予後
膜性腎症は進行が非常にゆっくりしているため、治療をしなくても自然に病気が改善する（自然寛解）例も少なくありません。しかし、中には徐々に腎機能が悪化し、最終的に腎不全に至る患者さんもいます。
腎不全に至る割合は、欧米の統計では10年間で10%から35%と報告されているのに対し、日本の報告では10%以下と比較的低い傾向があります。ただし、尿に大量の蛋白が出ているネフローゼ症候群を呈している場合は、日本でも20年間で40%が腎不全になるとの報告があり、注意が必要です。
特に予後が懸念される条件としては、大量の蛋白尿がある（ネフローゼ）、男性であること、60歳以上の高齢で発症したこと、血液検査でクレアチニンの値が上昇している（腎機能が低下している）こと、腎生検で糸球体の硬化や尿細管・間質の病変が見られることなどが挙げられます。
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