血小板減少症
血小板減少症（Thrombocytopenia）とは、血液中に含まれる血小板の数が異常に少なくなる状態を指します。これは、集中治療室に入院する患者さんでは最も頻繁に認められる血液凝固の異常であり、一般病棟の患者さんでも、内科患者の約20%、外科患者の約3分の1に見られる比較的よくある病態です。
健康な人の血小板数は、血液1マイクロリットルあたり15万個から45万個の範囲にあります。ただし、この正常範囲から外れている場合でも、必ずしも直ちに病気を示すわけではありません。一般的に、緊急治療を検討する目安となるのは、血小板数が5万個/マイクロリットル以下になった場合です。
血小板減少症は、血小板が異常に多くなる状態である血小板血症（原因不明の場合）や血小板増加症（原因が特定できる場合）とは対照的な病態です。
血小板減少症は、多くの場合、目立った自覚症状がありません。健康診断などでroutineで行われる全血球算定検査によって偶然発見されることが少なくありません。
一部の患者さんでは、鼻からの出血や歯茎からの出血といった、体の外への出血（外出血）を経験することがあります。女性の場合、月経の量が増えたり、期間が長引いたり、不正出血が起こることもあります。
また、皮膚の下での自然な出血が原因で、あざ（紫斑）が現れることがあります。特に前腕に大きな紫色のあざができたり、足や脚、粘膜などに小さくて丸い、直径1～3mm程度の赤い点（点状出血）が複数現れることがあります。点状出血は現れては消え、時に集まって斑状出血となることもあります。斑状出血は点状出血より大きく、様々な大きさや形の紫色や青色、黄緑色に変色した皮膚の領域で、体のどこにでも発生し得ます。
他に、出血の有無に関わらず、全身の倦怠感、疲労感、脱力感を訴える患者さんもいます。
診察時には、しばしば点状出血や斑状出血といった出血の痕跡が確認されます。また、傷口からの止血が遅く、ゆっくりと出血が続くことも見られます。血小板の数が非常に少ない場合、成人では口の中に血液が溜まった大きな水疱ができることもあります。
血小板の数と出血の程度には関連があり、例えば血小板数が3万～5万個/mm³の場合、軽度の外傷でも打撲（あざ）ができやすいと考えられます。さらに1万5千～3万個/mm³程度に減少すると、特別な原因がなくても自然にあざができることが多くなります（主に腕や脚）。
充分な病歴の聴取は、血小板減少症が他の疾患に起因するものでないかを確認するために非常に重要です。同時に、赤血球や白血球など、他の血液細胞の数が正常であるかも確認されます。
血小板減少症は、生まれつきの先天性の場合と、後から病気や薬剤などの影響で発症する後天性の場合があります。
主な原因は、体内で作られる血小板の量が少ないこと、または血小板が壊されるスピードが速いことのいずれか、あるいはその両方です。
1. 血小板産生の減少
骨髄での血小板の産生量が異常に少なくなる原因として、以下のようなものが挙げられます。
ビタミンB12や葉酸の不足
白血病や骨髄異形成症候群、再生不良性貧血といった骨髄の病気
肝臓の機能が低下し、血小板の産生を促すトロンボポエチンが十分に作られない肝不全
敗血症や全身性のウイルス・細菌感染症
レプトスピラ症
多くの遺伝性症候群（例：ファンコーニ貧血、ウィスコット・アルドリッチ症候群など）
2. 血小板破壊の増加
体内で血小板が異常な速さで壊されてしまう原因として、免疫の異常や非免疫性の病態があります。
免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
溶血性尿毒症症候群（HUS）
播種性血管内凝固症候群（DIC）
発作性夜間ヘモグロビン尿症
抗リン脂質抗体症候群や全身性エリテマトーデス（SLE）といった自己免疫疾患
輸血後の異常な免疫反応（輸血後紫斑病）
新生児同種免疫性血小板減少症
脾臓が腫大し、血小板がそこで過剰に破壊される脾腫（例：デング熱、ゴーシェ病、ジカウイルス感染症など）
3. 薬剤によるもの
一部の薬剤は、骨髄への直接的な影響や免疫反応などを介して血小板減少を引き起こすことがあります。例として、バルプロ酸、メトトレキサート、カルボプラチン、インターフェロン、パノビノスタットなどが挙げられます。
4. その他の原因
検査時に使用される抗凝固剤（EDTA）の影響で、実際より血小板数が少なく測定される偽性血小板減少症（別の種類の抗凝固剤で再検査が必要です）
蛇に咬まれた場合
ナイアシンの過剰摂取
ライム病
血小板成分献血後
ニーマン・ピック病
血小板減少症の診断には、まず全血球数測定を含む血液検査が不可欠です。これに加え、肝機能や腎機能、ビタミンB12や葉酸の濃度、赤血球沈降速度などを調べることがあります。また、血液を顕微鏡で観察する末梢血塗抹検査は、血小板の形や大きさ、他の血球の状態を確認するために非常に有用です。
血小板数減少の原因が明らかでない場合、血小板の産生に問題があるのか、それとも末梢で破壊が進んでいるのかを区別するために、骨髄生検が推奨されることが一般的です。骨髄の検査では、血小板の前駆細胞である巨核球の数や成熟度、形などが詳しく調べられます。これにより、産生不全の原因を特定したり、白血病などの悪性疾患を除外したりすることが可能になります。
アルコール依存症の患者さんで血小板減少が見られる場合、脾臓の腫れや葉酸不足に加え、アルコールそのものが血小板の産生や生存、機能に直接毒性を持つことが主な原因であると考えられます。この場合、禁酒を始めると通常2～5日で血小板数が増加し始めます。臨床的に問題となるほどの重い出血は稀で、一般的には予後良好な状態です。
血小板減少症の治療方針は、その重症度と根本的な原因によって大きく異なります。
治療の基本は、まず原因となっている問題を解決することです。例えば、特定の薬剤が原因であればその使用を中止したり、感染症が原因であればその治療を行ったりします。
血小板の産生を促す目的で、ステロイド薬が使用されることがあります。また、骨髄での血小板作りを助けるために、炭酸リチウムや葉酸が用いられることもあります。
血小板輸血
血小板の数が著しく少ない場合や、活動性の出血がある、あるいは出血のリスクが高いと判断される場合には、血小板輸血が行われます。
特定の病態に対する治療
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）: この病気は溶血性貧血や血小板の活性化を伴い、腎不全や意識障害を引き起こす可能性があるため、医療上の緊急事態として扱われます。TTPの治療は、血漿交換療法が中心となります。これは、病気の原因とされる異常なタンパク質や抗体を取り除き、必要な酵素（ADAMTS-13）を補充する効果があると考えられています。
免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）: 子供の多くのITPは自然に改善することがあり、治療せずに経過を観察することも少なくありません。しかし、血小板数が極めて少ない場合（一般的に1万個/mm³以下）や、重篤な出血症状がある場合には、治療が必要です。近年では、血小板数が1万個/mm³を超えていれば自然出血のリスクは低いと考えられていますが、個人差もあります。治療にはステロイドや免疫抑制剤が使われるほか、骨髄での血小板産生を促進するトロンボポエチン受容体作動薬（ロミプロスチムなど）が、難治性のITP、特に脾臓摘出後に再発した患者さんに安全かつ有効であることが示されています。
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）: 抗凝固剤であるヘパリンの使用によって引き起こされる血小板減少症です。この病態では出血よりも血栓症（血管が詰まること）が大きな問題となるため、まずヘパリンの使用を直ちに中止します。その上で、血栓を防ぐためにレピルジンやアルガトロバンといった直接トロンビン阻害薬などの別の抗凝固薬が使用されます。血小板輸血は、通常HITの治療には行われません。ワルファリンの使用は、血小板数が回復するまで推奨されません。
* 先天性無巨核球性血小板減少症（CAMT）: この遺伝性の病気に対する唯一の根治療法は、骨髄や造血幹細胞の移植です。移植までの間、出血を防ぐために頻繁に血小板輸血が行われることがあります。
新しい治療法の研究
人工的に血小板を作る技術として、ヒトiPS細胞（人工多能性幹細胞）から血小板を製造する研究が進められています。
新生児の血小板減少症
新生児、特に早産児に比較的多く見られますが、多くは軽症で自然に回復します。原因としては、胎盤の機能不全や胎児の低酸素状態が一般的です。その他、母体からの抗体の移行（同種免疫性、自己免疫性）、遺伝、感染症（ウイルス、細菌、真菌、トキソプラズマなど）などが原因となることもあります。重症度は感染している病原体の種類と関連がある可能性があり、真菌やグラム陰性菌感染で重症化しやすいという報告もあります。新生児集中治療室で血小板減少が見られる場合、敗血症や壊死性腸炎といった基礎疾患の結果として生じていることも少なくありません。治療としては基礎疾患の治療が中心ですが、インターロイキン-11といった薬剤も研究されています。
健康な人の血小板数は、血液1マイクロリットルあたり15万個から45万個の範囲にあります。ただし、この正常範囲から外れている場合でも、必ずしも直ちに病気を示すわけではありません。一般的に、緊急治療を検討する目安となるのは、血小板数が5万個/マイクロリットル以下になった場合です。
血小板減少症は、血小板が異常に多くなる状態である血小板血症（原因不明の場合）や血小板増加症（原因が特定できる場合）とは対照的な病態です。
徴候・症状
血小板減少症は、多くの場合、目立った自覚症状がありません。健康診断などでroutineで行われる全血球算定検査によって偶然発見されることが少なくありません。
一部の患者さんでは、鼻からの出血や歯茎からの出血といった、体の外への出血（外出血）を経験することがあります。女性の場合、月経の量が増えたり、期間が長引いたり、不正出血が起こることもあります。
また、皮膚の下での自然な出血が原因で、あざ（紫斑）が現れることがあります。特に前腕に大きな紫色のあざができたり、足や脚、粘膜などに小さくて丸い、直径1～3mm程度の赤い点（点状出血）が複数現れることがあります。点状出血は現れては消え、時に集まって斑状出血となることもあります。斑状出血は点状出血より大きく、様々な大きさや形の紫色や青色、黄緑色に変色した皮膚の領域で、体のどこにでも発生し得ます。
他に、出血の有無に関わらず、全身の倦怠感、疲労感、脱力感を訴える患者さんもいます。
診察時には、しばしば点状出血や斑状出血といった出血の痕跡が確認されます。また、傷口からの止血が遅く、ゆっくりと出血が続くことも見られます。血小板の数が非常に少ない場合、成人では口の中に血液が溜まった大きな水疱ができることもあります。
血小板の数と出血の程度には関連があり、例えば血小板数が3万～5万個/mm³の場合、軽度の外傷でも打撲（あざ）ができやすいと考えられます。さらに1万5千～3万個/mm³程度に減少すると、特別な原因がなくても自然にあざができることが多くなります（主に腕や脚）。
充分な病歴の聴取は、血小板減少症が他の疾患に起因するものでないかを確認するために非常に重要です。同時に、赤血球や白血球など、他の血液細胞の数が正常であるかも確認されます。
原因
血小板減少症は、生まれつきの先天性の場合と、後から病気や薬剤などの影響で発症する後天性の場合があります。
主な原因は、体内で作られる血小板の量が少ないこと、または血小板が壊されるスピードが速いことのいずれか、あるいはその両方です。
1. 血小板産生の減少
骨髄での血小板の産生量が異常に少なくなる原因として、以下のようなものが挙げられます。
ビタミンB12や葉酸の不足
白血病や骨髄異形成症候群、再生不良性貧血といった骨髄の病気
肝臓の機能が低下し、血小板の産生を促すトロンボポエチンが十分に作られない肝不全
敗血症や全身性のウイルス・細菌感染症
レプトスピラ症
多くの遺伝性症候群（例：ファンコーニ貧血、ウィスコット・アルドリッチ症候群など）
2. 血小板破壊の増加
体内で血小板が異常な速さで壊されてしまう原因として、免疫の異常や非免疫性の病態があります。
免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
溶血性尿毒症症候群（HUS）
播種性血管内凝固症候群（DIC）
発作性夜間ヘモグロビン尿症
抗リン脂質抗体症候群や全身性エリテマトーデス（SLE）といった自己免疫疾患
輸血後の異常な免疫反応（輸血後紫斑病）
新生児同種免疫性血小板減少症
脾臓が腫大し、血小板がそこで過剰に破壊される脾腫（例：デング熱、ゴーシェ病、ジカウイルス感染症など）
3. 薬剤によるもの
一部の薬剤は、骨髄への直接的な影響や免疫反応などを介して血小板減少を引き起こすことがあります。例として、バルプロ酸、メトトレキサート、カルボプラチン、インターフェロン、パノビノスタットなどが挙げられます。
4. その他の原因
検査時に使用される抗凝固剤（EDTA）の影響で、実際より血小板数が少なく測定される偽性血小板減少症（別の種類の抗凝固剤で再検査が必要です）
蛇に咬まれた場合
ナイアシンの過剰摂取
ライム病
血小板成分献血後
ニーマン・ピック病
診断
血小板減少症の診断には、まず全血球数測定を含む血液検査が不可欠です。これに加え、肝機能や腎機能、ビタミンB12や葉酸の濃度、赤血球沈降速度などを調べることがあります。また、血液を顕微鏡で観察する末梢血塗抹検査は、血小板の形や大きさ、他の血球の状態を確認するために非常に有用です。
血小板数減少の原因が明らかでない場合、血小板の産生に問題があるのか、それとも末梢で破壊が進んでいるのかを区別するために、骨髄生検が推奨されることが一般的です。骨髄の検査では、血小板の前駆細胞である巨核球の数や成熟度、形などが詳しく調べられます。これにより、産生不全の原因を特定したり、白血病などの悪性疾患を除外したりすることが可能になります。
アルコール依存症の患者さんで血小板減少が見られる場合、脾臓の腫れや葉酸不足に加え、アルコールそのものが血小板の産生や生存、機能に直接毒性を持つことが主な原因であると考えられます。この場合、禁酒を始めると通常2～5日で血小板数が増加し始めます。臨床的に問題となるほどの重い出血は稀で、一般的には予後良好な状態です。
治療
血小板減少症の治療方針は、その重症度と根本的な原因によって大きく異なります。
治療の基本は、まず原因となっている問題を解決することです。例えば、特定の薬剤が原因であればその使用を中止したり、感染症が原因であればその治療を行ったりします。
血小板の産生を促す目的で、ステロイド薬が使用されることがあります。また、骨髄での血小板作りを助けるために、炭酸リチウムや葉酸が用いられることもあります。
血小板輸血
血小板の数が著しく少ない場合や、活動性の出血がある、あるいは出血のリスクが高いと判断される場合には、血小板輸血が行われます。
特定の病態に対する治療
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）: この病気は溶血性貧血や血小板の活性化を伴い、腎不全や意識障害を引き起こす可能性があるため、医療上の緊急事態として扱われます。TTPの治療は、血漿交換療法が中心となります。これは、病気の原因とされる異常なタンパク質や抗体を取り除き、必要な酵素（ADAMTS-13）を補充する効果があると考えられています。
免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）: 子供の多くのITPは自然に改善することがあり、治療せずに経過を観察することも少なくありません。しかし、血小板数が極めて少ない場合（一般的に1万個/mm³以下）や、重篤な出血症状がある場合には、治療が必要です。近年では、血小板数が1万個/mm³を超えていれば自然出血のリスクは低いと考えられていますが、個人差もあります。治療にはステロイドや免疫抑制剤が使われるほか、骨髄での血小板産生を促進するトロンボポエチン受容体作動薬（ロミプロスチムなど）が、難治性のITP、特に脾臓摘出後に再発した患者さんに安全かつ有効であることが示されています。
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）: 抗凝固剤であるヘパリンの使用によって引き起こされる血小板減少症です。この病態では出血よりも血栓症（血管が詰まること）が大きな問題となるため、まずヘパリンの使用を直ちに中止します。その上で、血栓を防ぐためにレピルジンやアルガトロバンといった直接トロンビン阻害薬などの別の抗凝固薬が使用されます。血小板輸血は、通常HITの治療には行われません。ワルファリンの使用は、血小板数が回復するまで推奨されません。
* 先天性無巨核球性血小板減少症（CAMT）: この遺伝性の病気に対する唯一の根治療法は、骨髄や造血幹細胞の移植です。移植までの間、出血を防ぐために頻繁に血小板輸血が行われることがあります。
新しい治療法の研究
人工的に血小板を作る技術として、ヒトiPS細胞（人工多能性幹細胞）から血小板を製造する研究が進められています。
新生児の血小板減少症
新生児、特に早産児に比較的多く見られますが、多くは軽症で自然に回復します。原因としては、胎盤の機能不全や胎児の低酸素状態が一般的です。その他、母体からの抗体の移行（同種免疫性、自己免疫性）、遺伝、感染症（ウイルス、細菌、真菌、トキソプラズマなど）などが原因となることもあります。重症度は感染している病原体の種類と関連がある可能性があり、真菌やグラム陰性菌感染で重症化しやすいという報告もあります。新生児集中治療室で血小板減少が見られる場合、敗血症や壊死性腸炎といった基礎疾患の結果として生じていることも少なくありません。治療としては基礎疾患の治療が中心ですが、インターロイキン-11といった薬剤も研究されています。
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